林林，王一茹，李楠，田曉琦，李秋洋，張艷，羅渝昆

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100853；*通訊作者 羅渝昆 lyk301@163.com

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）作為常見的繼發(fā)性腎病，是終末期腎病的主要原因[1-2]，越來越受到關(guān)注。膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是臨床上常見的原發(fā)性為主的腎小球腎病，近年發(fā)病率逐年升高[3]。DN 與MN 臨床表現(xiàn)相似，均以蛋白尿為主，但治療方案不同，MN 主要以免疫抑制劑及激素治療為主，而DN 主要以腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑、控制血糖和血壓等對癥治療為主[4]，因此兩者鑒別診斷非常重要。與傳統(tǒng)有創(chuàng)性的腎臟穿刺病理診斷相比，超聲造影可以作為一種無創(chuàng)成像工具，用于評估腎臟感興趣區(qū)域的血流灌注和微血管功能的定量數(shù)據(jù)收集[5]。本研究擬應(yīng)用超聲造影的影像學(xué)參數(shù)無創(chuàng)性地評價患者的腎臟血流灌注情況，從而為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2018年2月—2019年4月解放軍總醫(yī)院在腎臟穿刺前進行超聲造影檢查的腎功能異?；颊?1 例，病理結(jié)果顯示19 例為DN，12 例為MN。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)腎功能損害；具有完整的臨床資料；腎臟病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系感染及其他急性感染性疾?。缓喜盒阅[瘤或巨大囊腫患者；病史資料不全的患者。DN 組中，男15 例，女4 例；年齡37～70 歲，平均（55.0±8.8）歲；體重指數(shù)22.2～33.1 kg/m2，平均（26.9±2.9）kg/m2。MN 組中，男9 例，女3 例；年齡29～69 歲，平均（52.3±11.6）歲；體重指數(shù)19.2～46.8 kg/m2，平均（26.9±6.8）kg/m2。

1.2 儀器與方法 采用Siemens S2000 彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲造影檢查，4C1 凸陣腹部探頭，探頭頻率2～4 MHz。囑患者取平臥位及側(cè)臥位，檢查前患者血壓控制在 100/60～140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），掃描兩側(cè)腎臟，超聲定位于腎臟的最大縱切面和腎皮質(zhì)區(qū)，經(jīng)肘靜脈注射對比劑聲諾維六氟化硫微泡0.5 ml，然后團注0.9%氯化鈉溶液5 ml。觀察腎臟信號變化，當(dāng)有微泡開始進入腎臟時，囑患者屏氣，直到微泡最亮，全程囑患者緩慢小口均勻呼吸，觀察腎內(nèi)微泡灌注情況3 min，同時采集圖像。觀察不同受檢者感興趣區(qū)內(nèi)各像素及超聲對比劑微泡回聲強度的變化，并獲得時間-強度曲線（TIC）及各時間點的超聲造影定量數(shù)值，包括峰值強度（peak intensity，PEAK）、達峰時間（time to peak，TP）、曲線下面積（AUC）、平均渡越時間（mean transit time，mTT）等。TP 指腎臟中信號強度達到最大值的時間與開始在組織中出現(xiàn)信號的時間差值；PEAK（%）指對比劑灌注后整個視頻的亮度較超聲儀設(shè)定的基礎(chǔ)亮度所提高的百分比，反映了腎臟血流的速度及血管床的容量情況；AUC 是TIC 曲線的曲線下面積；MTT是對比劑微泡從進入腎臟到被腎內(nèi)組織清除所需要的時間，反映了微泡在腎內(nèi)組織的停留時間。全部患者在超聲造影后進行腎臟穿刺活檢，觀察并記錄病理涂片中腎小球情況，包括腎小球全球硬化、球囊粘連、節(jié)段硬化及新月體等的發(fā)生率，比較超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 兩組患者年齡、體重指數(shù)、尿肌酐、尿尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。DN 組尿素氮、血肌酐低于MN 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組超聲造影定量分析各參數(shù)比較 兩組患者PEAK 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1，圖1、2）。

表1 兩組患者臨床基線資料及超聲造影定量分析比較（±s）

表1 兩組患者臨床基線資料及超聲造影定量分析比較（±s）

注：DN 為糖尿病腎病，MN 為膜性腎病，LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C 為高密度脂蛋白膽固醇，PEAK 為峰值強度，TP 為達峰時間，AUC 為曲線下面積，MTT 為平均渡越時間

項目MN 組（n=19）DN 組（n=12）t 值P 值年齡（歲） 52.3±11.6 55.0±8.8 0.47 ＞0.05體重指數(shù)（kg/m2）＞0.05尿肌酐（mmol/L） 6.75±4.05 6.07±2.63 0.57 ＞0.05 26.9±6.8 26.9±2.9 0.98＞0.05總膽固醇（mmol/L） 5.33±1.21 5.34±1.88 0.99 ＞0.05尿尿酸（mmol/L）1.68±0.92 1.25±0.44 0.15＞0.05 HDL-C（mmol/L） 1.32±0.56 0.96±0.23 0.16 ＞0.05 LDL-C（mmol/L）3.77±1.04 3.58±1.64 0.71＜0.05血肌酐（mmol/L） 81.7±17.8 172.6±128.9 0.01 ＜0.05尿素氮（mmol/L）5.86±1.92 9.10±3.71 0.01＞0.05超聲造影糖化血紅蛋白（%）6.50±1.26 7.60±1.74 0.06 PEAK（%）29.77±6.42 24.37±7.16 0.04＜0.05 TP（s）19.88±6.51 20.63±6.62 0.76＞0.05 AUC（%s）2158±857 1701±791 0.14＞0.05 MTT（s）54.93±18.25 51.48±14.77 0.57＞0.05

圖1 男，62 歲，DN。超聲造影選擇皮質(zhì)區(qū)3 個感興趣區(qū)進行分析，顯示患者腎臟的血流灌注情況（A）；經(jīng)定量分析得出TIC 曲線和參數(shù)值（B）

圖2 女，42 歲，MN。超聲造影選擇皮質(zhì)區(qū)3 個感興趣區(qū)進行分析，顯示患者腎臟的血流灌注情況（A）；經(jīng)定量分析得出TIC 曲線和參數(shù)值（B）

2.3 兩組病理結(jié)果比較 根據(jù)最終病理學(xué)診斷結(jié)果，觀察相應(yīng)的腎小球全球硬化、球囊粘連、節(jié)段硬化及新月體等的發(fā)生情況，DN 組腎小球全球硬化率高于MN 組（P<0.05），兩組球囊粘連、節(jié)段硬化及新月體率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2，圖3）。

表2 兩組患者病理結(jié)果比較（%）

圖3 男，62 歲，腎臟穿刺病理結(jié)果示典型表現(xiàn)為K-W 結(jié)節(jié)（箭），為DN 的典型病理表現(xiàn)（PAS 染色，×400）

3 討論

超聲對比劑微泡與超聲波有很強的相互作用，易被超聲成像系統(tǒng)檢測到，靜脈給藥時，其被限制在血池中，與CT 及MRI 對比劑相比，其不良反應(yīng)少見，并具有實時成像、不易受金屬和運動偽影影響等優(yōu)點，特別是其無毒性，可用于腎功能衰竭患者[6]。由于腎臟血容量不同，微泡滲透到腎臟組織中產(chǎn)生的對比劑濃度也不同[7]，從而使超聲造影的信號強度產(chǎn)生差異。

Dong 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影有助于DN 的早期診斷，腎血流量AUC 及峰值強度可能是有價值的定量指標(biāo)，但該研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”是臨床指標(biāo)，無病理診斷支持。李建華等[9]利用超聲造影對慢性腎功能不全患者腎血流灌注研究發(fā)現(xiàn)，定量參數(shù)可反映患者腎皮質(zhì)血流的真實水平，且與尿素氮和血肌酐有良好的相關(guān)性，但未進一步對慢性腎病患者進行分類研究。本研究主要是對腎臟穿刺前的患者進行超聲造影檢查，采集造影參數(shù)，結(jié)合病理學(xué)結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)DN 組和MN 組PEAK 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，反映腎臟血流灌注峰值強度的差異性，表明在DN 進展過程中，腎內(nèi)的血管循環(huán)處于相對緩慢的狀態(tài)，較MN 組的灌注狀態(tài)偏弱，可能與腎臟血管的微循環(huán)障礙有一定的關(guān)系。

目前DN 的發(fā)病機制尚不清楚，研究較多的是高糖狀態(tài)下系膜細胞增殖、氧化應(yīng)激、炎癥及細胞外基質(zhì)的表達調(diào)控異常[10-11]，涉及大量分子相互調(diào)節(jié)及各種信號通路，有時通過自分泌放大而導(dǎo)致細胞外基質(zhì)在腎臟不同區(qū)域積聚；也有研究表明代謝和血流動力學(xué)的改變在DN 的發(fā)病過程中共同存在和影響[12]，這也為超聲造影分析DN 患者腎臟血流灌注提供了一個有力支持。目前，微量蛋白尿是臨床判斷DN 進展較常用的指標(biāo)，但是其敏感度和特異度尚存質(zhì)疑[13]。超聲造影能較精確地顯影腎內(nèi)微血管的血流情況，可動態(tài)評估毛細血管灌注，并利用分析軟件定量評估微血管灌注情況[14]。另外，在病理上有比較明確的表現(xiàn)，主要是基底膜增厚和腎小球內(nèi)結(jié)節(jié)性腎小球硬化的形成[15]，甚至可出現(xiàn)多個或單個大小不等的圓形K-W 結(jié)節(jié)，是DN 的特征性表現(xiàn)[16]。細胞外基質(zhì)在腎小球和腎小管間質(zhì)室的積累會使得腎小球和腎小管基底膜增厚以及間質(zhì)纖維化，通常導(dǎo)致硬化性的改變[17]。MN 的病理表現(xiàn)主要是腎小球毛細血管襻上皮側(cè)大量免疫復(fù)合物沉積，而硬化性病變比較少見。本研究中兩組腎小球全球硬化率的差異也印證了這一點。由此可見，在病理學(xué)上，DN 有K-W 結(jié)節(jié)形成，壓迫腎小球造成微循環(huán)的血流灌注障礙，可能是其腎臟血管造影參數(shù)有異于MN 的主要原因。

本研究的局限性：①兩組患者尿素氮和血肌酐存在差異，可能會對研究結(jié)果造成一定的影響；②樣本量偏小。

總之，超聲造影定量分析給腎臟血流灌注評估提供了客觀評估指標(biāo)，對于血糖紊亂的腎病患者有一定的輔助診斷意義。