青春，趙禎

1.三六三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041；*通訊作者 趙禎zhaozhen1982@126.com

成人骶骨造血紅骨髓含量豐富，血源轉(zhuǎn)移性腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率在該部位相對(duì)較高[1]；同時(shí)，骶骨易發(fā)生退行性病變、骨折、良性腫瘤等[2]。骶骨病變可因局部破壞或擠壓周圍神經(jīng)及組織而導(dǎo)致患者出現(xiàn)骶區(qū)疼痛、行走困難等癥狀。準(zhǔn)確鑒別病灶良惡性對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷及治療方案的實(shí)施具有重要意義[3]。

全身平面骨顯像（whole-body scanning，WBS）易發(fā)現(xiàn)骨病灶，但對(duì)病灶良惡性的鑒別診斷價(jià)值有限[4]；CT 診斷骨病灶具有較高的特異性，但敏感性較低[5]；SPECT/CT 斷層融合顯像既可通過SPECT 反映骨骼功能和代謝的特點(diǎn)，又可由CT 對(duì)骨骼病變解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，兩者互補(bǔ)，可有效提高骨骼病變的診斷準(zhǔn)確性，為臨床決策提供全面、準(zhǔn)確的信息[6]。目前，SPECT/CT 對(duì)脊柱病變的研究多集中在胸椎、腰椎[7-8]，而對(duì)骶骨病變鮮見報(bào)道。本研究擬分析骶骨病變患者的SPECT/CT 融合顯像特點(diǎn)，探討SPECT/CT對(duì)骶骨病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年2月—2019年2月于三六三醫(yī)院行全身骨顯像示骶骨放射性分布異常，并因診斷不明確而加做SPECT/CT 融合顯像患者的臨床及影像學(xué)資料，納入48 例患者，其中男25 例，女13 例；年齡17～79 歲，平均（46.2±19.7）歲。其中肺癌15 例，乳腺癌11 例，前列腺癌9 例，食管癌2 例，胃癌2 例，腸癌2 例，淋巴瘤2 例，宮頸癌1 例，髓細(xì)胞肉瘤1 例，骨結(jié)核1 例，骶骨慢性炎癥1 例，神經(jīng)鞘瘤1 例。

1.2 儀器及方法 使用GE 雙探頭DiscoveryNM/CT 670 儀，配低能高分辨型準(zhǔn)直器。靜脈注射99Tcm-亞錫亞甲基二磷酸鹽（99Tcm-MDP）740 MBq 后3.5 h行全身骨顯像，能峰140 keV，窗寬20%，采集矩陣256×256，掃描速度15～20 cm/min。由1 位主治及以上核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分析圖像后，進(jìn)行SPECT/CT 斷層融合顯像。先行CT 采集，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160 mA，視野400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm，重建層厚2.5 mm。CT 采集完成后再行SPECT 采集，矩陣128×128，放大倍數(shù)為1，30 s/幀，連續(xù)采集360°。

1.3 圖像分析 WBS、CT 及SPECT/CT 融合圖像由2 位主治及以上職稱核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在未知患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果的前提下獨(dú)立閱片，診斷意見不一致時(shí)共同閱片得出一致意見。圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9-10]。3 種圖像均按照5 級(jí)法判斷，即肯定惡性、可能惡性、無法確定、可能良性、肯定良性。以隨訪6 個(gè)月以上的綜合影像及臨床診斷為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MedCalc 19.0.7 軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示。計(jì)算WBS、CT 和SPECT/CT 診斷骶骨病變的受試者工作特征（ROC）曲線，并比較曲線下面積（AUC），P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶數(shù)類型分析 48 例患者中，惡性病灶18 例，其中骶骨外來源腫瘤轉(zhuǎn)移灶15 例、淋巴瘤2 例、髓細(xì)胞肉瘤1 例；良性病灶30 例，其中退行性病變17 例（56.7%）、骶骨慢性炎癥1 例（3.3%）、神經(jīng)鞘瘤1 例（3.3%）、骶骨結(jié)核2 例（6.7%）、骶骨感染2 例（6.7%）、骨島2 例（6.7%）、骨質(zhì)疏松伴陳舊骨折5 例（16.6%）。

2.2 不同顯像方法對(duì)骶骨病灶的診斷效能 WBS、CT 和SPECT/CT 診斷骶骨病灶的AUC 分別為0.914、0.943 和0.999。與WBS 和CT 相比，SPECT/CT 對(duì)骶骨病灶的診斷效能較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖1。

圖1 3 種顯像方法診斷骶骨病變的ROC 曲線

18 例惡性病灶中，WBS 正確診斷14 例，包括局部非對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀、塊片狀放射性增濃影10 例，局部顯像劑缺損伴周邊濃聚“炸面圈狀”改變4 例（圖2、3）；WBS 誤診4 例，其中局部缺損不伴顯像劑濃聚影和點(diǎn)狀放射性增高影各2 例。CT 正確診斷13 例，包括7例有明顯骨質(zhì)破壞伴骨皮質(zhì)不連續(xù)及軟組織腫塊形成，6 例呈典型的成骨改變（片狀、面團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀高密度灶無軟組織腫塊）；CT 誤診5 例，其中4 例為溶骨性病灶小，軟組織腫塊不明顯，病變未能發(fā)現(xiàn)，另1 例CT 顯示骨密度未見異常。SPECT/CT正確診斷17 例，表現(xiàn)為骶骨非對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀放射性分布異常增高，伴或不伴放射性稀疏缺損，相應(yīng)的CT表現(xiàn)為溶骨性破壞或成骨改變；SPECT/CT誤診1 例，表現(xiàn)為點(diǎn)狀放射性增高，相應(yīng)CT 骨密度未見改變。

30 例良性病灶中，WBS 正確診斷19 例，包括15 例表現(xiàn)為類似對(duì)稱性顯像劑增濃影，點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、類“H”征，4 例對(duì)稱性顯像劑稀疏區(qū)不伴周圍濃聚影（圖4）；WBS 誤診11 例，影像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀5 例、片塊狀或團(tuán)狀異常顯像劑濃聚影6 例。CT 正確診斷26 例，包括退行性病變17 例、骶骨慢性炎癥1 例、神經(jīng)鞘瘤1 例、骨島2 例、骨質(zhì)疏松伴陳舊骨折5 例；CT 誤診4 例，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)均為感染所致。SPECT/CT 正確診斷29 例，表現(xiàn)為骶骨點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀、對(duì)稱性片狀放射性增高影，相應(yīng)的CT 表現(xiàn)為退行性改變、陳舊性骨折、炎性改變、骨島；SPECT/CT 誤診1 例，表現(xiàn)為團(tuán)狀放射性濃聚影，相應(yīng)CT 示骨質(zhì)破壞，修復(fù)不明顯，經(jīng)隨訪證實(shí)為感染。

圖2 男，72 歲，成骨性轉(zhuǎn)移病灶前列腺癌。骨顯像示骶骨右側(cè)份結(jié)節(jié)狀代謝增高灶，為新增病灶（箭，A）；CT 示骶骨右側(cè)份（S3～4 水平）見片狀密度增高影，呈成骨改變（星號(hào)，B）；SPECT/CT 示骶骨右側(cè)份（S3～4 水平）放射性濃聚灶與骨質(zhì)破壞區(qū)融合一致（箭頭，C）

圖3 男，62 歲，肺腺癌患者溶骨性轉(zhuǎn)移病灶。骨顯像示骶骨片狀放射劑稀疏缺損，周圍呈環(huán)狀放射性異常濃聚灶，呈“炸面圈”改變（箭，A）；CT 示骶骨（S2～5 水平）骨質(zhì)破壞明顯，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨結(jié)構(gòu)消失，可見軟組織腫塊，溶骨性改變（星號(hào)，B）；SPECT/CT 示骶骨放射性分布異常區(qū)與骶骨（S2～5 水平）骨質(zhì)破壞區(qū)融合一致，診斷為骶骨轉(zhuǎn)移（C）

圖4 男，71 歲，良性病灶食管鱗狀細(xì)胞癌。骨顯像示骶骨見不規(guī)則放射性攝取增濃影（箭，A）；CT 示骶骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)稍混亂，S3～5 局部骨質(zhì)密度不均勻稍增高，似見模糊線性影，骨皮質(zhì)連續(xù)，未見軟組織腫塊密度影（星號(hào)，B）；SPECT/CT 示骶骨近似對(duì)稱性分布增濃區(qū)與S3～5 局部骨質(zhì)密度不均勻增高區(qū)融合一致，診斷為衰竭性骨折（C）

3 討論

骨轉(zhuǎn)移瘤是常見的骨骼惡性腫瘤，在惡性腫瘤中的發(fā)生率為30%～70%[11]。全身骨顯像是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的首選方法。一次顯像可同時(shí)了解全身骨骼情況，排除腫瘤轉(zhuǎn)移性病變或了解原發(fā)性骨腫瘤有無轉(zhuǎn)移，對(duì)于骨原發(fā)腫瘤及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的臨床分期、治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估有重要意義[12]。然而，全身骨顯像特異性較低，對(duì)病變性質(zhì)難以做出準(zhǔn)確診斷；CT 具有良好的空間分辨率，但無法反映病灶的代謝情況；SPECT/CT 將功能顯像和解剖顯像相結(jié)合，一次檢查可提供多種診斷信息[13]。近年關(guān)于骶椎病變的SPECT/CT 研究較少。

本研究中，WBS 診斷骶骨病灶的AUC 僅為0.914，其原因?yàn)閃BS 對(duì)病灶解剖學(xué)特征顯示有限，無法進(jìn)行定性診斷；CT 診斷骶骨病灶的AUC 為0.943，但需要平面骨顯像的引導(dǎo)確定掃描范圍；SPECT/CT 診斷骶骨病灶的AUC 為0.999，較單獨(dú)的WBS 及CT 明顯提高，與既往研究結(jié)論一致[6,14]。

本研究在WBS 出現(xiàn)骶骨放射性濃聚的基礎(chǔ)上行SPECT/CT 融合顯像，存在以下局限性：①骶骨病灶在WBS 呈陰性，但CT 結(jié)果為陽性，可能的原因?yàn)樵擏竟遣≡钛鞑粔蜇S富或骨質(zhì)破壞迅速尚來不及產(chǎn)生反應(yīng)性新骨，而導(dǎo)致病灶不攝取顯像劑。②在同一掃描視野內(nèi)，膀胱放射性明顯聚集會(huì)影響對(duì)骶骨病灶的顯示，甚至掩蓋骶骨病灶。

總之，SPECT/CT 同機(jī)融合顯像可顯示骶骨病灶的特征性影像學(xué)改變，將解剖信息和功能信息相結(jié)合，對(duì)于骶骨病灶的診斷具有重要價(jià)值。