蘆建懿，羅云梅，曹 娟

(寧波明州醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315100)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見的骨科手術(shù)，主要針對股骨骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病的治療[1]。但該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，且容易造成患者發(fā)生炎癥反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是老年患者中常見的并發(fā)癥[2]。炎癥反應(yīng)是引起腦損傷的重要機(jī)制之一，炎癥在認(rèn)知功能障礙中發(fā)揮重要作用，抑制炎癥反應(yīng)是減輕腦損傷的重要途徑。右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是一種α2型受體激動劑，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，防止炎癥發(fā)生，還具有鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮等作用，對神經(jīng)功能也有一定的保護(hù)作用[3]。本研究探討右美托咪定對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后炎癥因子水平和認(rèn)知功能的影響，望為臨床防治POCD提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2019年7月寧波明州醫(yī)院收治的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60例，均為：髖關(guān)節(jié)骨折，年齡65～80歲，BMI 20～25 kg/m2，ASA分級為Ⅱ/Ⅲ級，無嚴(yán)重器官組織病變；排除癡呆癥或MMSE評分<24分，患有精神類疾病，無法自主溝通交流，癲癇或帕金森病病史，患有自身免疫、感染等疾病者。隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例，2組性別、年齡、ASA分級、受教育年限、BMI、心率、平均動脈壓、術(shù)中出血量及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉 手術(shù)時建立患者右上肢靜脈通路，采用面罩吸氧，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者常規(guī)生命指標(biāo)。對患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，將1.0 mL 1%的羅哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典，NAXA)注射液經(jīng)腦脊液稀釋至1.5 mL，再緩慢注入患者蛛網(wǎng)膜下腔，持續(xù)注射30 s，手術(shù)開始前麻醉平面固定在T8-T10之間。觀察組患者在麻醉完成后微量泵泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：180531BP)與生理鹽水混合液48 mL，濃度4 μg/mL，輸液前10 min，以0.4 μg/(kg·h)勻速輸入，隨后以0.2 μg/(kg·h)速度繼續(xù)給藥，至輸液完成。對照組采用相同劑量的生理鹽水，以相同方式給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥因子 于術(shù)前1 d(T0)、麻醉后(T1)、切皮時(T2)、手術(shù)完成(T3)、術(shù)后1 d(T4)及術(shù)后7 d(T5)抽取患者外周靜脈血3 mL，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA試劑盒，R&D Systems)測定腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-1β、IL-6)的水平。

1.3.2 認(rèn)知功能及鎮(zhèn)靜評分 于術(shù)前1 d、手術(shù)完成、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d，采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[4]對患者進(jìn)行評分，如術(shù)后MMSE評分較術(shù)前下降1分以上，則為發(fā)生POCD[5]。

1.3.3 其他術(shù)后情況 記錄2組患者睜眼時間、呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和譫妄發(fā)生情況。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國精神病學(xué)協(xié)會《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊第4版》。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件，計量資料用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子水平 2組患者T0、T1、T5時炎癥因子(IL-1β、TNF-α、IL-6)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在T2—T4時，2組患者的炎癥因子與T0時比較有差異，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前、后2組患者炎癥因子水平比較

2.2 認(rèn)知功能比較 觀察組患者手術(shù)前后的MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組患者手術(shù)完成、術(shù)后1 d的MMSE評分比術(shù)前1 d降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)完成時Ramsay評分比術(shù)前1 d上升，對照組手術(shù)完成、術(shù)后1 d時的Ramsay評分比術(shù)前1 d及觀察組同期上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前、后2組患者認(rèn)知功能比較 分)

2.3 術(shù)后情況 2組患者手術(shù)后睜眼時間、呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、術(shù)后7天POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組2例(6.67%)患者發(fā)生譫妄，對照組8例(26.67%)發(fā)生譫妄，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.320，P<0.05)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)造成機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，高濃度的炎癥因子刺激神經(jīng)系統(tǒng)并產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)而造成認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙[6]。IL-1β、TNF-α、IL-6是一類具有廣泛活性的炎癥因子，高濃度的IL-1β水平可影響海馬區(qū)神經(jīng)突觸的可塑性，導(dǎo)致大腦記憶和學(xué)習(xí)功能受損[7]，高濃度TNF-α、IL-6水平可促進(jìn)大腦其他細(xì)胞肌動蛋白再生，導(dǎo)致患者神經(jīng)退行性變化的發(fā)生。有研究表明[8]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者1～3天內(nèi)，IL-1β、TNF-α、IL-6水平會增加，且認(rèn)知功能障礙患者炎癥因子水平高于未發(fā)生者。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在T2—T4時與T0比較有差異，觀察組在T2—T4炎癥因子水平低于對照組同期，可見，手術(shù)使人體內(nèi)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，右美托咪定可有效抑制炎癥反應(yīng)。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可抑制大腦外周交感神經(jīng)和中樞系統(tǒng)活性，阻斷痛覺的傳導(dǎo)，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用[9]。安仙泉等[10]指出，右美托咪定可減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中IL-1β、IL-6、TNF-α 分泌及降低術(shù)后POCD 的發(fā)生率。何慶標(biāo)等[11]研究表明右美托咪定可降低老年患者術(shù)后血清S-100β、NSE、TNF-α、IL-6 的增長水平，改善術(shù)后早期MMSE 評分。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)后的MMSE評分與術(shù)前無明顯差異，而對照組術(shù)后的MMSE評分比術(shù)前降低，另外，觀察組2例(6.67%)患者發(fā)生譫妄，明顯少于對照組(26.67%)。說明右美托咪定可保護(hù)神經(jīng)功能、抑制去交感神經(jīng)，穩(wěn)定患者情緒。

綜上所述，右美托咪定可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的炎癥因子水平，控制炎癥的發(fā)生，改善術(shù)后認(rèn)知功能，穩(wěn)定患者情緒，并具有良好的安全性。