孟小華，程志群，凌扣榮

(湖州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 湖州 313000)

維持性血透是一類具備有效延長患者生存時限作用的終末期腎病疾控方式[1]，患者在受益于該疾控方式的同時，亦常會受到與該治療相關的多種并發(fā)癥侵襲傷害，鈣磷代謝紊亂就是常見的維持性血透并發(fā)癥類型，使血透者受異位鈣鹽沉積影響而出現(xiàn)心臟瓣膜鈣化改變，引發(fā)心血管系統(tǒng)疾病而走向不良結局[2]。導致鈣磷代謝紊亂的因素眾多，因鈣磷代謝知識、低磷飲食知識等缺乏所致的錯誤飲食習慣及不當健康行為等是其主要誘因[3]，提示有必要以有效教育方式對維持性血透鈣磷代謝紊亂者的健康管理誤區(qū)加以糾正[4]，通過有效護患溝通，在掌握護理對象健康管理誤區(qū)的基礎上開展針對性個性化的偏差糾正教育有利于患者健康管理遵醫(yī)度的提升[5]，我們嘗試對終末期維持性血透者實施健康管理誤區(qū)糾偏教育，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—12月于湖州市中心醫(yī)院行維持性血透治療且并存鈣磷代謝紊亂者86例，納入標準：年齡>18歲，維持性血透時間>6個月，鈣磷代謝紊亂，患者對本研究知情同意；排除伴有惡性腫瘤者，伴有心腦血管嚴重病種者，伴有認知精神意識溝通聽覺障礙者，有酗酒史者，有吸毒史者。采用隨機數(shù)字表法將86例患者隨機分為對照組和研究組各43例，對照組以常規(guī)教育方式進行干預，包括運動干預、用藥宣教、生活行為干預、并發(fā)癥監(jiān)控等，研究組接受健康管理誤區(qū)糾偏教育。其中，對照組男25例，女18例，平均年齡(44.26±5.92)歲，研究組男24例，女19例，平均年齡(44.47±5.81)歲。2組患者年齡、教育經(jīng)歷、性別、干預前健康管理行為遵醫(yī)度、鈣磷代謝評價指標達標率以及高磷血癥發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 健康管理誤區(qū)糾偏教育

1.2.1 準備 由腎內(nèi)科1名副主任醫(yī)師為糾偏教育顧問，3名專科護士為糾偏教育計劃與實施者，在深入學習維持性血透者鈣磷代謝紊亂高發(fā)原因、風險因素、相關健康管理行為的基礎上，編制飲食、運動、并發(fā)癥監(jiān)測、用藥、液體攝入等專項教育手冊，并進行糾偏教育的同質(zhì)化培訓。

1.2.2 實施 ①教育者以面對面、一對一模式開展健康管理誤區(qū)糾偏教育，通過互動溝通與引導護理對象描述等方式，掌握護理對象健康管理誤區(qū)所在，針對其誤區(qū)所在點針對性實施糾偏教育。②每2周舉辦集體糾偏教育1次，將護理實踐中所發(fā)現(xiàn)的共性化與個性化誤區(qū)展示給護理對象，針對誤區(qū)所在，以多媒體為教育媒介進行正確健康管理行為宣講。具體內(nèi)容包括：(1)飲食糾偏教育：收集護理對象7日內(nèi)攝食情況明細，對各類食物營養(yǎng)成分加以測評，發(fā)現(xiàn)其飲食誤區(qū)并向其逐條指出，通過幻燈片詳細呈現(xiàn)鈣磷代謝紊亂機制原因、預防策略、飲食注意事宜等，通過流程圖、彩色圖片以及圖表等工具向護理對象展示與傳授鈣磷代謝紊亂糾正與預防方式，以護理對象病種類型、體質(zhì)量以及鈣磷代謝指標現(xiàn)狀等行個體化飲食方案之制訂，借助于軟件行蛋白質(zhì)及鈣磷攝入量的計算，將每日磷攝取量控制于800 mg之下，注意在滿足護理對象蛋白質(zhì)攝取需求的基礎上規(guī)避磷攝取量的增加。(2)運動鍛煉教育：對護理對象的運動情況進行了解，找出其運動管理誤區(qū)并行具體告知，以其個人運動愛好、體質(zhì)機能現(xiàn)狀等為據(jù)行運動方案量身訂制，指導護理對象于血透間歇期適量開展踩腳踏車、太極拳以及慢跑等有氧運動，就科學合理運動所具備的鈣磷代謝紊亂糾正與預防效果進行科普化教育。(3)液體攝入限制教育：讓護理對象就其最近1周內(nèi)液體攝取狀況進行描述，篩查出具體的不當攝液行為，對攝液過多之危害性加以強調(diào)，授予正確攝液方法技巧，指導護理對象通過循序漸進法完成其不當/錯誤攝液行為的改變，開展自我激勵飲食活動，協(xié)助護理對象行合理攝液計劃制訂，對液體控制目標加以量化，對達到限液目標者加以陽性強化。(4)用藥教育：于護理對象每次來院取藥時行用藥行為詢問，掌握用藥依從度、用藥效果及用藥行為誤區(qū)，就其行為誤區(qū)的類型與危害性進行深度溝通，協(xié)助制訂實用可行的不當用藥行為糾正計劃，每次取藥時出具護理用藥處方，清晰詳細地標明其所用藥類型、服用量及頻率、服用方式、用藥后可能不良反應及相應應對策略等，便于護理對象遵照落實。

1.3 評價指標 ①健康管理行為遵醫(yī)度。參考趙廣英等[6]的相關研究成果，自行設計維持性血透者健康管理行為遵醫(yī)度評定問卷，含飲食控制、液體攝入限制、用藥管理、運動鍛煉4維度，各維度均含評定條目5個，“從不”賦1分，“偶有”賦2分，“經(jīng)?！辟x3分，“總是”賦4分，各維度評分值范疇均在5～20分，分值愈高提示健康管理行為遵醫(yī)度愈高。②鈣磷代謝改善情況評價指標：血鈣值達標率、血磷值達標率、鈣磷乘積值達標率、免疫反應性甲狀旁腺激素值達標率，于干預3個月時加以比較，上述各指標達標率標準按照腎臟病預后質(zhì)量指南[7]中所述的各相關標準執(zhí)行。③比較2組干預3個月后的高磷血癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 干預后健康管理行為遵醫(yī)度評分比較 研究組干預后健康管理行為遵醫(yī)度各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 干預后2組患者健康管理行為遵醫(yī)度評分比較分)

2.2 干預后鈣磷代謝各評價指標情況 研究組干預后各相關評價指標達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。干預后，研究組發(fā)生2例高磷血癥，對照組發(fā)生10例高磷血癥，研究組高磷血癥發(fā)生率(4.65%)低于對照組(23.26%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.198，P=0.013)。

表2 干預后2組患者鈣磷代謝各評價指標達標情況[n(%)]

3 討論

高磷血癥系維持性血透者常見并發(fā)癥，是該類患者心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展及急性事件的主要危險因素[7]，更是導致該類患者死亡的獨立危險因素[8]，該并發(fā)癥的防控與維持性血透者健康管理行為遵醫(yī)度密切相關，合理有效的健康教育對于維持性血透者健康管理行為遵醫(yī)度的提升有積極作用[9]。不同的維持性血透者健康管理行為的誤區(qū)與薄弱點各不相同，常規(guī)教育無視這種不同，對所有維持性血透者施以相同內(nèi)容與深度的指導，教育有效度不高。

本研究采用健康管理誤區(qū)糾偏教育對終末期腎病維持性血透鈣磷代謝紊亂患者展開干預，首先組建可靠的教育團隊，編寫詳盡細致全面的鈣磷代謝管理專項教育教材，通過培訓確保專項教育的同質(zhì)化，然后由經(jīng)過培訓的護理工作者利用適宜的護患接觸機會，引導維持性血透者描述其與鈣磷代謝相關的飲食、運動、用藥、液體攝入等健康管理行為，使隱藏于行為模式中的各類誤區(qū)與偏差得以充分暴露，以此為基礎確定目標，指向明確的重點教育方向，通過指明誤區(qū)、分析誤區(qū)來源、給出正確行為指導、提供誤區(qū)糾偏建議、跟蹤督導誤區(qū)糾偏過程與效果等護理活動，協(xié)助維持性血透者及時糾正其不利于鈣磷代謝指標達標的各類健康管理行為，推動其健康管理行為遵醫(yī)度的提升。結果顯示，研究組患者干預后健康管理行為遵醫(yī)度評分高于對照組。

在健康管理誤區(qū)糾偏教育模式下，教育活動始終遵循“以教育對象為中心”的原則，施教者扮演的是協(xié)作糾偏者角色，將患者置于健康管理主體地位，讓護理對象自行描述其健康管理現(xiàn)狀行為，護理人員引導其于最短時間內(nèi)高效發(fā)現(xiàn)自身錯誤行為，明確當下最需改變的偏差行為類型，授予其針對性行為糾偏知識技能，賦予其自我糾偏意識與能力，使其化被動健康管理者為主動健康管理者[10]，充分受益于自身的高遵醫(yī)度健康管理行為而對鈣磷代謝紊亂情況加以改善。