郭曉峰，張 鼎，崔新征，孟東亮，胡 明，梁 棟

(1. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450012；2. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450012；3. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 感染科，河南 鄭州 450012；4. 河南省人民醫(yī)院 重癥肌無(wú)力綜合診療中心，河南 鄭州 450012；5. 武漢市肺科醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430000)

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)多例不明原因肺炎，后檢測(cè)為 2019新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染所致的新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)(corona virus disease 2019, COVID-19)[1]。2020年3月3日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]，更新了新冠肺炎診斷治療的具體標(biāo)準(zhǔn)。2003年暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)的病死率約為10%，中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome, MERS)病死率約為34%，COVID-19的病死率為2%[3]。了解影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素對(duì)治療重癥COVID-19患者及降低其死亡率具有重要意義。本文分析武漢市肺科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室34例重癥COVID-19患者的臨床資料，探討影響重癥COVID-19預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取武漢市肺科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室于2020年1月21日—3月2日收治的34例確診COVID-19患者，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》的重癥COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。年齡42～80歲(≤60歲9例，60<～70歲17例，>70歲8例)；合并基礎(chǔ)疾病21例(高血壓7例，糖尿病2例，高血壓、糖尿病9例，腦梗死1例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，慢性阻塞性肺疾病1例)；T細(xì)胞亞群減少31例，肌鈣蛋白I升高 23例，肝功能異常16例，腎功能異常14例，D-二聚體升高27例。34例COVID-19患者治愈 6例，死亡28例。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、合并基礎(chǔ)病，統(tǒng)計(jì)T細(xì)胞亞群、肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)COVID-19患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響重癥COVID-19患者預(yù)后的單因素分析 結(jié)果顯示，≤60歲、60<～70歲、>70歲重癥COVID-19患者的死亡率分別為55.6%(5/9)、88.2%(15/17)、100%(8/8)。治愈組和死亡組中重癥COVID-19患者的PaO2、SaO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、合并有基礎(chǔ)疾病、T細(xì)胞亞群減少、肌鈣蛋白I升高、D-二聚體升高的重癥COVID-19患者的死亡比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表1。

2.2 影響重癥COVID-19患者預(yù)后的多因素Cox分析 對(duì)影響預(yù)后的單因素變量引入Cox回歸模型，重癥COVID-19患者死亡與否為因變量，結(jié)果顯示，年齡>60歲是年齡≤60歲死亡風(fēng)險(xiǎn)的3.509倍(P<0.001)，T細(xì)胞亞群減少是無(wú)T細(xì)胞亞群減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的2.753倍(P=0.001)，D-二聚體升高是D-二聚體未升高死亡風(fēng)險(xiǎn)的2.405倍(P=0.003)，PaO2低水平是PaO2高水平死亡風(fēng)險(xiǎn)的2.248倍(P=0.006)，SaO2低水平是SaO2高水平死亡風(fēng)險(xiǎn)的1.600倍(P=0.021)。見(jiàn)表2。

表1 影響重癥COVID-19患者預(yù)后的單因素分析

表2 影響重癥COVID-19患者預(yù)后的多因素Cox分析

3 討論

新型冠狀病毒是一種有包膜的β屬冠狀病毒，形態(tài)呈多形性，直徑大小為60～140 nm[2]，其基因特征與SARS 及 MERS有明顯區(qū)別。本研究中武漢市肺科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室34例COVID-19患者，治愈 6例，死亡28例。≤60歲、60<～70歲、>70歲重癥COVID-19患者的死亡率分別為55.6%(5/9)、88.2%(15/17)、100%(8/8)，提示老年重癥COVID-19患者人數(shù)比例高于年輕患者，且隨著年齡的增長(zhǎng)，死亡率明顯增高；合并有基礎(chǔ)疾病的重癥COVID-19患者的死亡率(95.2%，20/21)明顯高于無(wú)基礎(chǔ)疾病者(61.5%，8/13)，結(jié)果與湖北省武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院的138 例COVID-19患者研究結(jié)果相似[4]。確診COVID-19患者的T細(xì)胞亞群普遍下降[2]，本研究中重癥COVID-19患者T細(xì)胞亞群減少的死亡率(90.3%，28/31)明顯高于無(wú)T細(xì)胞亞群減少者(0)，結(jié)果與Guan等[5]報(bào)道的1 099例COVID-19患者臨床檢驗(yàn)結(jié)果相符，提示SARS-CoV-2可能通過(guò)消耗免疫細(xì)胞而抑制體內(nèi)細(xì)胞免疫功能[6]及淋巴結(jié)減少甚至壞死[2]，從而降低患者免疫能力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，肌鈣蛋白I升高的重癥COVID-19患者的死亡率(95.7%，22/23)明顯高于未升高者(54.5，6/11)，結(jié)果與Li等[7]的研究報(bào)道結(jié)果相似，可能與SARS-CoV-2引起的炎癥因子風(fēng)暴致心肌細(xì)胞損傷有關(guān)[8-9]。本研究中D-二聚體升高的重癥COVID-19患者的死亡率(96.3%，26/27)明顯高于D-二聚體未升高者(28.6%，2/7)，結(jié)果與Fei等[10]研究結(jié)果一致。

綜上，年齡>60歲、T細(xì)胞亞群減少、D-二聚體升高、PaO2低水平、SaO2低水平可增加重癥COVID-19患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床需高度重視這類(lèi)重癥COVID-19患者，嚴(yán)密觀察病情以降低死亡率。