張秀娟

（山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院康復保健科 山東 臨沂 276032）

老年性共病是指老年患者同時患有2 種或兩種以上的互不相關的慢性疾病[1]。按照我國習慣，凡是年齡大于或等于60 歲的患者稱之為老年性患者。老年性共病患者由于病程漫長，多數(shù)就住于老年康復醫(yī)學科。由于目前我國尚未發(fā)布有關老年性共病防防治的相關指南。在實際工作，缺乏指南標準可循，容易出現(xiàn)臨床康復治療的無從性和盲目性[2]。如何正確治療老年性共病，是目前醫(yī)護工作者共同關注的課題。為尋求相關老年性共病的合理康復，提高有效率，降低不良事件發(fā)生率，，我科2018 年9 月—2019 年8 月，我科采用PDCA 循環(huán)（戴明環(huán) Plan Do Check Action，PDCA) 管理法對368 例以頸肩腰腿痛為主訴入院的老年性共病患者進行康復管理，效果良好，報告如下：

1. 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年9 月—2019 年8 月，我科共收治老年性共病患者368 例，按照數(shù)字表法隨機分為PDCA 管理組和對照組。PDCA 管理組184 例，其中男91 例，女93 例；年齡60.5 歲～83.5 歲，平均（69.56±8.32）歲；對照組184 例，其中，男92 例，女92 例；年齡61.5 歲～84.5 歲，平均（68.38±7.36）歲。兩組病例數(shù)、性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：患者年齡大于等于60 歲；所有疾病均有影像學、實驗室相關檢測指標支持診斷；患者意識清晰，能正確回答醫(yī)護問診及溝通內(nèi)容；積極配合醫(yī)護實施的各種康復治療及管理；該項目實施前報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：患者年齡小于60 歲或大于85 歲；意識障礙或不能正確回答醫(yī)護人員問答者；診斷不明確或缺乏相關影像及實驗室指標者；不能積極配合或不愿參加該項目實驗者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)老年共病康復方法，主要包括心理康復，針灸理療操作，共病用藥，病情監(jiān)測，健康宣教及出院指導等康復管理。管理組：在對照組基礎上，實施PDCA 循環(huán)康復質(zhì)量管理，主要包括康復管理過程中的四個階段，8 個步驟[3-4]。

計劃階段：分析目前共病康復質(zhì)量狀況，查找共病存在康復質(zhì)量問題；分析產(chǎn)生共病康復質(zhì)量問題產(chǎn)生原因；找出影響共病康復質(zhì)量的主要因素；針對影響共病康復質(zhì)量的主要原因研究對策；制定相應的共病康復技術措施，提出改進計劃，制定康復標準，預計康復效果。

實施階段：按照預定的共病康復質(zhì)量計劃所制定的預期目標、措施及分工要求付諸實際行動；

檢查階段：根據(jù)共病康復計劃要求，對執(zhí)行情況進行督查，將實際效果與預定目標對比分析，尋找執(zhí)行過程中的共病康復存在問題并進行改進；

處置階段：把共病康復成果與經(jīng)驗納入新的標準，鞏固已取得的成績，防止管理缺陷再次發(fā)生；把沒有解決的問題和新發(fā)現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA 循環(huán)[5]。

1.3 觀察指標及評價標準：

1.3.1 患者對康復工作滿意度評價 采用本院制訂《住院患者對康復工作滿意度調(diào)查表》進行問卷，該表包括20 個選項，每個選項含5 個評級（非常滿意5 分，滿意4 分，基本滿意3 分，一般2 分，不滿意1 分），各項最終合計得分參于等級評價（非常滿意95 ～100 分，滿意85 ～94 分，基本滿意75 ～84 分，不滿意74 分以下），（非常滿意例數(shù)+ 滿意例數(shù)）/184×100%=總滿意度。

1.3.2 康復質(zhì)量缺陷發(fā)生率：評價內(nèi)容：患者投訴、不滿意、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故等。評價標準：投訴以患者及家屬書面、電話或直接投訴次數(shù)記次；不滿意參考問卷結(jié)果；醫(yī)療糾紛例次，按照《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》內(nèi)容進行判定。所有評價均有2 名醫(yī)師和護士長參與。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗, 以（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結(jié)果

滿意度：對照組滿意率87.5%，管理組滿意率96.7%，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。老年性共病康復質(zhì)量管理缺陷發(fā)生率：對照組8.15%，管理組1.09%，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組患者對康復保健科滿意度調(diào)查比較（例）

表2 兩組老年性共檢康復質(zhì)量管理缺陷發(fā)生率比較（例）

3. 討論

3.1 PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理的特點

PDCA 循環(huán)是由策劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處置（Act）的四個詞語中第一個大寫字母組成。PDCA 循環(huán)具有三大特點：首先是具有完整性、統(tǒng)一性和連續(xù)性；是環(huán)環(huán)相扣，互相聯(lián)系，互相促進；不斷循環(huán)，不斷提高，呈遞進性循環(huán)，是在更高層面上的循環(huán)[3-4]。

3.2 應用PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理在老年性共病康復中的優(yōu)勢

老年性共病種類繁多，常見的是骨關節(jié)慢性退行性病變、心腦血管疾病、慢性肺病、糖尿病、腫瘤及神經(jīng)精神障礙性疾病等，這些共病具有老年性、復雜性、交叉性和難治性。因此在進行老年性共病康復計劃時，既要治療主病，同時還要兼顧共病主次，次次病，要把握重點，避免因治療主病而加重次病，如對于骨關節(jié)性疼痛，合并高血壓、糖尿病等時，選擇降壓藥物時要考慮到非甾體類固醇激素如布洛芬引起的胰島素抵抗、及如何鈣離子阻滯劑進行降壓治療等。為了使患者取得最佳效果，贏得更高的滿意度。管理組采用PDCA 循環(huán)法，按計劃實施康復療護，保證每一步治療都是有序進行，及時了解患者病情及心理變化。及時解決患者痛苦和心里糾結(jié)，贏得患者信任。在PDCA循環(huán)的第二階段進行檢查督導，檢查計劃完成情況，從中發(fā)現(xiàn)沒有完成或完成不滿意的地方，為下一步整改提供第一手資料。特別是在處置階段，是整個循環(huán)的關鍵，因為該階段是將上一循環(huán)中沒有解決的問題，沒有達到預期目標主要因素，分類排列，為制定下一個PDCA 循環(huán)具有重要的指導作用[4]。經(jīng)過完整的計劃、檢查、處置和整改階段，可增強醫(yī)護責任心，增進醫(yī)、護、患三者情感，增進理解和包容。從患者滿意度結(jié)果顯示，對照組基本滿意和不滿意患者高達23 人，占12.5%。而管理組僅為6人，占3.3%。這是與管理組是按照PDCA 循環(huán)的每一個計劃實施康復的，這個計劃可以更完整的綜合患者的各種共病康復需求，加上每個PDCA 循環(huán)康復過程中都會發(fā)現(xiàn)新的問題，征得不同共病患者意見和建議，在下一層PDCA 循環(huán)中達到更加完美解決[5]。這是提高患者滿意度的根本主要原因。對照組是按照常規(guī)醫(yī)護康復，缺乏計劃性和責任感，容易發(fā)生康復項目遺漏或不合理，降低患者信任感，滿意度自然相對較低。從康復質(zhì)量管理缺陷分析：對照組發(fā)生率為8.15%，管理組為1.09%，管理組明顯低于對照組。由此提示，采取PDCA 循環(huán)管理，可以更完整的進行康復操作，減少遺漏，充分掌握共病主次，最大限度治療疾病，降低毒副作用，減少患工作者的投訴率護不滿意率。由于PDCA方案的具有完整性、統(tǒng)一性和連續(xù)性，工作中可以檢查差錯，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[5-6]。

總之，PDCA 循環(huán)在老年性共病康復管理中可以提高患者滿意度，降低康復質(zhì)量管理缺陷發(fā)生率。