麥思資 鄭素琳 夏風帆 陳巧平 梁春梅 歐陽海春（通訊作者）

（1 南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院< 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院> 臨床心理科 廣東 佛山 528308）

（2 南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院< 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院> 心血管內科 廣東 佛山 528308）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）是威脅人類生命和健康的主要疾病, 其發(fā)病率和死亡率均非常高, 并發(fā)癥嚴重且多樣[1]。目前，經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）為急性心肌梗死患者提供了最為直接準確的血管再通治療，經多個大規(guī)模臨床試驗證實能明顯改善急性心肌梗死患者的臨床癥狀、生活質量及預后，是目前心血管指南所推薦的治療方式[2-3]。然而急性心肌梗死PCI 術后尤其是直接PCI 術后常合并焦慮、抑郁等情緒障礙[4]。而焦慮、抑郁等情緒障礙不僅會影響急性心肌梗死PCI 術后生活質量，更與心血管事件發(fā)生率及死亡率密切相關[5]。但焦慮和抑郁對急性心肌梗死直接PCI 術后患者藥物依從性是否有影響及影響如何，目前國內尚缺乏相關研究。本研究旨在評估急性心肌梗死PCI 直接術后患者的藥物依從性，觀察焦慮和抑郁對急性心肌梗死PCI 直接術后患者藥物依從性的影響。

1 ．資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月—2018 年12 月南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療術（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）后3 個月門診復查患者

入選標準：急性心肌梗死均符合歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學院（ACC）及美國心臟病學會（AHA）急性心肌梗死診斷標準[6]；直接PCI 后3 個月門診或住院復查患者；年齡18～75 歲。

排除標準：PCI 術前已有精神病或精神病史患者、癡呆、交流障礙、PCI 術后患者合并嚴重的手術并發(fā)癥、嚴重心力衰竭（Killip Ⅳ級）、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、預期壽命＜1 年。

通過入選標準和排除標準，共入選患者202 例，其中男性171 例，女性31 例；年齡18 ～75 歲，平均（56.78±9.82）歲。

1.2 方法

1.2.1 焦慮抑郁的診斷與評估 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale HADS）對患者進行焦慮抑郁的診斷及程度。HADS 主要用于綜合性醫(yī)院對患者進行焦慮和抑郁的篩查，包括焦慮和抑郁兩個亞量表，每個亞表包含7 個條目，計分范圍為0 ～21 分，分值越高代表壓力越大。評價標準：0 ～7 分提示患者無焦慮或抑郁；8 ～10 分提示患者有輕度焦慮或抑郁；11 ～21 分提示患者有中重度焦慮或抑郁。

1.2.1 藥物依從性的評估 采用Morisky 自我報告式的依從性量表-4（Morisky Medication Adherence Scale-4,MMAS-4）對入選患者進行藥物依從性評估。MMAS-4 共有4 個項目，計分范圍為0 ～4 分，0 ～1 分表示有良好的藥物依從性，2 ～4 分表示較差的依從性，分值越高代表服藥依從性越差。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，焦慮抑郁程度與藥物依從性的相關性采用線性相關分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結果

2.1 焦慮抑郁評估結果及患者臨床基線資料比較

采用HADS 對入選患者焦慮抑郁評估結果見表1：

焦慮嚴重程度評估結果：無焦慮情緒（HADS-A ＜8）130 例（130/202,64.4%），輕度焦慮（HADS-A 8 ～10）47 例（23.3%），中重度焦慮（HADS-A ≥11）25 例（12.3%）。

抑郁嚴重程度評估結果：無抑郁情緒（HADS-D ＜8）153例（153/202 75.7%），輕度抑郁（HADS-D 8 ～10）30 例（30/202 14.9 %），中重度抑郁（HADS-D ≥11）19 例（19/202 9.4%）。

焦慮合并抑郁程度評估結果：無焦慮及抑郁情緒（HADS-A+D＜8）122 例（122/202 60.4%），輕度焦慮合并抑郁（HADS-A+D 8 ～10）23 例（23/202 11.4%），中重度焦慮合并抑郁（HADSA+D ≥11）11 例（11/202 5.4%）。

上述各組在性別、年齡、收入、教育程度等臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），具有可比性。

2.2 不同焦慮程度患者的藥物依從性得分比較（見表1）

藥物依從性隨著焦慮程度的增加而降低。沒有焦慮的患者（HADS-A ＜8）僅有15.4%（20/130）的患者報告曾有自行停藥史。輕度焦慮患者（8 ≤HADS-A ≤10）有25.5%（12/47）的患者報告曾有自行停藥史。而中重度焦慮患者（HADS-A ≥11）有高達52.0%（13/25）的患者報告曾有自行停藥史。通過統(tǒng)計分析顯示：焦慮程度和藥物依從性有弱的負相關性（r=-0.49，P＜0.01）。

表1 入選患者焦慮程度與藥物依從性的相關性

2.3 不同抑郁程度患者的藥物依從性得分比較（見表2）

藥物依從性隨著焦慮程度的增加而降低。沒有抑郁的患者（HADS-D ＜8）僅有13.7%（21/153）的患者報告曾有自行停藥史。輕度抑郁患者（8 ≤HADS-D ≤10）有43.3%（13/30）的患者報告曾有自行停藥史。而中重度抑郁患者（HADS-D ≥11）有高達57.9%（11/19）的患者報告曾有自行停藥史。通過統(tǒng)計分析顯示：抑郁程度和藥物依從性有中度的負相關性（r =-0.63，P＜0.01）。

表2 入選患者抑郁程度與藥物依從性的相關性

2.4 不同焦慮合并抑郁程度患者的藥物依從性得分比較（見表3）

藥物依從性隨著焦慮合并抑郁程度增加而降低。沒有焦慮和抑郁的患者（HADS-D+A ＜8）僅有13.9%（17/122）的患者報告曾有自行停藥史。輕度焦慮合并抑郁患者（8 ≤HADS-D+A ≤10）有39.1%（9/23）的患者報告曾有自行停藥史。而中重度焦慮合并抑郁患者（HADS-D+A ≥11）有高達63.7%（7/11）的患者報告曾有自行停藥史。通過統(tǒng)計分析顯示：焦慮合并抑郁程度與藥物依從性有中度的負相關性（r=-0.64，P＜0.01）。

表3 入選患者焦慮抑郁程度與藥物依從性的相關性

3. 討論

PCI 是冠心?。ㄓ绕涫羌毙孕募」Ｋ溃┑闹匾委熓侄危芙獬跔顒用}現有的狹窄或閉塞[7]。但冠心病PCI 術既不能逆轉或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程，也不能消除冠心病危險因素[8]。因此冠心病（尤其是急性心肌梗死）PCI 術后需長期服用冠心病二級預防藥物來控制或消除冠心病危險因素，延緩甚至逆轉冠狀動脈粥樣硬化的進程[9]。既往有研究表明：良好的藥物依從性降低了急性心肌梗死患者PCI 術后1 年的心血管事件風險[10]。然而急性心肌梗死患者PCI 術后藥物依從較差[11]，在中國高達一半的患者沒有良好的依從性[10]。影響冠心病患者PCI 術后藥物依從性的因素有很多，其中PCI 術后出現焦慮、抑郁可能是其中兩個重要的因素[12]。

我們的研究其中一個結果表明：急性心肌梗死直接PCI 術后出現焦慮和或抑郁的發(fā)病率比較高，患有焦慮或抑郁的患者高達42%，焦慮的發(fā)病率略高于抑郁，焦慮和抑郁發(fā)病率高于既往研究[4]，可能焦慮抑郁評估方法不一致所致（HADS VS BDIII、SAS）。急性心肌梗死直接PCI 患者術后3 個月內出現焦慮和或抑郁的發(fā)病率高于急性心肌梗死（未分是否PCI術）患者[13]，其原因考慮有以下方面：急性心肌梗死直接PCI 術患者一般病情重且變化快，術前告知溝通簡要，患者及家屬需短時間內作出決擇，更容易導致焦慮、抑郁；而且高額的手術費用、術后可能存在嚴重的并發(fā)癥、術后需長期服藥帶來的經濟負擔及可能發(fā)生的藥物不良反應等，上述原因產生疊加效應。因此將急性心肌梗死直接PCI 術后焦慮抑郁患者作為篩查對象的研究是很有必要的。

基于急性心肌梗死患者直接PCI 術后焦慮抑郁的發(fā)病率比較高，而焦慮抑郁又可能是影響冠心病PCI 術后藥物依從性的重要因素。因此我們進行了焦慮抑郁對急性心肌梗死直接PCI術后患者藥物依從性的相關性研究，研究結果顯示：急性心肌梗死直接PCI 術后患者焦慮、抑郁程度和藥物依從性均有負相關性，尤其是焦慮合并抑郁患者存在明顯的負相關性。目前迄今為止國內外有關于焦慮抑郁對冠心病患者藥物依從性的相關性研究較少，Dempe C 等人研究結果表明：穩(wěn)定型冠心病的焦慮抑郁情緒與藥物依從性有弱的相關性[14]。陳國亮等人發(fā)現：抑郁降低冠心病患者二級預防用藥的依從性[15]。而且國內有研究表明：認知- 行為團體心理咨詢可減輕老年冠心病患者的抑郁、焦慮情緒, 改善服藥依從性[16]。但目前有關急性心肌梗死直接PCI 術后焦慮抑郁與藥物依從性的相關性國內外研究尚未見于報道。

結合上述研究結果，針對急性心肌梗死直接PCI 術后患者焦慮抑郁的高發(fā)特點，有必要在治療急性心肌梗死同時積極地干預焦慮抑郁狀態(tài)，從而提高患者藥物依從性，最終提高急性心肌梗死PCI 術后生活質量，降低心血管事件發(fā)生率及死亡率密切相關。我們的研究團隊已經進一步開展了心理治療、藥物治療等綜合干預對急性心肌梗死直接PCI 術后出現焦慮抑郁患者的藥物依從性和預后影響的相關研究，初步結果提示：心理治療、藥物治療等綜合干預措施可以提高急性心肌梗死直接PCI 術后出現焦慮抑郁患者的藥物依從性，進而可以改善臨床預后。

我們的研究存在一定缺陷：（1）樣本較少，且是單中心研究，所以有待擴大樣本及聯(lián)合多中心研究提高研究結果的準確性；（2）藥物依從性根據患者自我報告進行測量，患者主觀性較強，對藥物依從性的結果可能存在一定誤差；（3）雖然我們的研究在分組時將性別、年齡、收入、教育程度等可能影響藥物依從性的因素剔除，但醫(yī)患關系及溝通好壞也可能影響藥物依從性結果。