李觀強(qiáng)

（廣東省吳川市人民醫(yī)院泌尿外科 廣東 吳川 524500）

上尿路結(jié)石合并感染可引發(fā)腎積膿，對(duì)腎功能的損傷較大，若細(xì)菌入血，可導(dǎo)致尿源性膿毒血癥，危及生命。以往臨床對(duì)上尿路結(jié)石伴腎積膿缺乏有效的引流方法，導(dǎo)致腎切除幾率較大[1]。由于本病早期癥狀不明顯，部分患者在術(shù)前無(wú)法明確診斷是否存在腎積膿，需要行穿刺造瘺才能發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不僅能有效清除結(jié)石，還能觀察腎臟有無(wú)病變，將膿液引流干凈，以挽救腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。本研究進(jìn)一步分析微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石伴腎積膿的療效及對(duì)患者腎功能的影響，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

將2015 年1 月—2018 年12 月在我院泌尿外科治療的80 例上尿路結(jié)石伴腎積膿患者隨機(jī)分為兩組。觀察組40 例，男17 例，女23 例，年齡29 ～74 歲，平均年齡（49.4±10.3）歲，單發(fā)結(jié)石25 例、多發(fā)結(jié)石15 例；對(duì)照組40 例，男16 例，女24 例，年齡27 ～73 歲，平均年齡（49.1±10.5）歲，單發(fā)結(jié)石26 例、多發(fā)結(jié)石14 例；所有患者均經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超、雙腎CT、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查確診為上尿路結(jié)石伴腎積膿，結(jié)石最大直徑＞8mm，若合并尿路感染，先給予抗生素抗感染治療，待尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰后才可手術(shù)；排除嚴(yán)重心肝腎功能障礙者、凝血功能障礙者、不能耐受手術(shù)者；對(duì)比兩組的年齡、性別、結(jié)石類型等無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實(shí)施微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，行氣管插管全身麻醉，患者取截石位，采用德國(guó)Wolf 微創(chuàng)腎鏡留置F6 輸尿管導(dǎo)管，之后改為俯臥位，墊高腰部，借助B 超定位結(jié)石并引導(dǎo)穿刺，于12 肋下或11 肋間刺入穿刺針，拔出針芯，可見(jiàn)尿液或膿性液體流出，證明已進(jìn)入目標(biāo)腎盞，將穿刺液送檢，置入斑馬導(dǎo)絲，作1cm 切口，沿著導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，直至擴(kuò)大到F18，并留置F18 Peel-away 鞘，擴(kuò)張過(guò)程中確保導(dǎo)絲一直位于目標(biāo)腎盞內(nèi)，建立通道完成后置入輸尿管硬鏡，用1:10 稀釋絡(luò)合碘溶液反復(fù)沖洗，并在負(fù)壓下將膿液吸除，尋找腎盂輸尿管連接部，然后將操作鞘推到輸尿管上段，置入鈥激光至結(jié)石部位，將結(jié)石擊碎，經(jīng)灌洗液沖出，較大的用鱷嘴鉗取出，常規(guī)留置腎造瘺管和F6 雙J 管，拔除外鞘，固定T 管，結(jié)束手術(shù)[3]。對(duì)照組先行一期腎造瘺術(shù)，再行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，操作方法基本同觀察組，在Peel-away 鞘完全進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后留置F18 腎造瘺管，之后5 ～7d 行鈥激光碎石，從原造瘺管置入導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)張，建立操作通道，留置F18 Peelaway 鞘，置入鈥激光，找到結(jié)石后進(jìn)行碎石，結(jié)束后留置腎造瘺管和F6 雙J 管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)有無(wú)發(fā)熱、腎周膿腫、感染性休克、大出血、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3d 復(fù)查腎功能各指標(biāo)，包括BUN、Scr、24h 尿蛋白；術(shù)后3d 檢測(cè)炎性因子，包括TNF-α、hs-CRP、IL-6。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)熱、腎周膿腫、感染性休克、大出血、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率為5%，顯著低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.2 兩組術(shù)后3d 的腎功能指標(biāo)比較

觀 察 組 術(shù) 后3d 的BUN（6.02±1.45）mmol/L、Scr（82.34±8.57）μmmol/L、24h 尿蛋白（0.74±0.33）g 顯著低于對(duì)照組的（6.93±1.51）mmol/L、（97.83±10.02）μmmol/L、（1.39±0.47）g（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后3d 的腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后3d 的腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 24h 尿蛋白（g）觀察組 40 6.02±1.45 82.34±8.57 0.74±0.33對(duì)照組 40 6.93±1.51 97.83±10.02 1.39±0.47 t-4.144 7.852 4.032 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后3d 炎癥指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后3d 的TNF-α（67.21±6.48）ng/L、hs-CRP（11.74±2.39）mg/L、IL-6（16.36±2.41）ng/L 水 平 顯 著低于對(duì)照組的（89.83±7.17）ng/L、（16.58±3.15）mg/L、（20.50±2.87）ng/L（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3d 炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后3d 炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L） hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L）觀察組 40 67.21±6.48 11.74±2.39 16.36±2.41對(duì)照組 40 89.83±7.17 16.58±3.15 20.50±2.87 t-6.573 4.985 4.859 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3. 討論

上尿路結(jié)石合并感染十分常見(jiàn)，是由結(jié)石、梗阻、感染三者相互作用引發(fā)，感染較重者形成積膿，即為腎積膿。本病早期無(wú)明顯表現(xiàn)，待病情加重后可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腰痛等癥狀，血尿常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞明顯升高，B 超可見(jiàn)腎內(nèi)有液性暗區(qū)，結(jié)合癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床確診并不難。但部分患者也存在實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查無(wú)法反映腎積膿情況，需要術(shù)中檢查才能明確[5]。

傳統(tǒng)先行經(jīng)皮腎穿刺引流，待感染控制后再行手術(shù)碎石，分期處理雖有助于提高對(duì)感染的控制效果，但增加了患者的痛苦，且單一腎造瘺管對(duì)復(fù)雜性結(jié)石的引流效果不佳，導(dǎo)致整體療效欠佳。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠同期清除積膿和結(jié)石，先用普通吸引器多次反復(fù)沖洗抽吸膿液，既能吸盡膿液，又不增加腎盂內(nèi)壓力，避免細(xì)菌及毒素入血引發(fā)膿毒血癥、甚至感染性休克，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎通道出水速度快，能夠從多方位沖洗，避免腎盂壓力升高。之后再行狄激光碎石，能夠在清晰的視野下確保結(jié)石完全清除干凈，有助于腎功能的快速恢復(fù)，且減少了創(chuàng)傷，術(shù)后炎癥反應(yīng)程度更輕[6]。

綜上所述，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石伴腎積膿的療效確切，對(duì)腎功能的改善效果好，炎癥反應(yīng)程度輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床應(yīng)用。