林少英 任利容

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 廣東 深圳 518000）

分娩痛為女性一生中最難忘的疼痛。產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛主要有第一產(chǎn)程源于子宮的規(guī)律性收縮和宮頸的擴張，也叫內(nèi)臟痛；第二產(chǎn)程來自反射性肛提肌收縮和肛提肌、會陰拉長及陰道擴張產(chǎn)生的疼痛，即軀體痛；到了第三產(chǎn)程胎兒娩出后產(chǎn)婦才感到疼痛減輕[1]。分娩時疼痛、緊張、喊叫等不良刺激可導(dǎo)致不良的母嬰結(jié)局，如影響胎盤血供、抑制子宮收縮、延長產(chǎn)程、引起胎兒窘迫等[2]。有的產(chǎn)婦因恐懼分娩痛而放棄陰道分娩導(dǎo)致無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)增加，或因疼痛的影響而出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征均導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的提高[3-4]。臨床上經(jīng)皮穴位電刺激用于鎮(zhèn)痛已被證明有效，且無明顯不良反應(yīng)。本文通過經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)足三里、合谷、三陰交等穴位進行分娩鎮(zhèn)痛并與椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛比較，現(xiàn)介紹如下。

1. 資料

1.1 樣本選取

共納入2019 年1 月—9 月在深圳市寶安中醫(yī)院住院的自然分娩待產(chǎn)婦80 例。

1.2 分組

采用隨機方法將產(chǎn)婦分成實驗組40 例（全產(chǎn)程經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)足三里、合谷、三陰交）、對照組40 例（全產(chǎn)程椎管內(nèi)阻滯麻醉）。

1.3 診斷標準

參照第九版教材《婦產(chǎn)科學(xué)》符合予“臨產(chǎn)”，臨產(chǎn)的重要標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30 秒或以上，間歇5 ～6 分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

1.4 納入標準

納入患者均滿足以下條件：（1）年齡：20～35歲。（2）孕周：37 ～42 周。（3）單活胎頭位。（4）有陰道試產(chǎn)指征。（5）已簽署知情同意書。（6）符合臨產(chǎn)診斷標準的初產(chǎn)婦。（7）整個孕期無妊娠合并癥、并發(fā)癥，ASA：I級。（8）產(chǎn)前未接受過穴位鎮(zhèn)痛療法或鎮(zhèn)靜藥物治療。以上條件需全部滿足方可納入。

1.5 排除標準

（1）不符合納入標準者；（2）產(chǎn)婦或家屬不愿接受、未簽署知情同意書者；（3）產(chǎn)程中出現(xiàn)急產(chǎn)；（4）治療部位有疤痕、感染等。符合以上任一條件需排除。

1.6 終止標準

（1）產(chǎn)婦或家屬中途要求終止鎮(zhèn)痛治療；（2）在接受鎮(zhèn)痛治療中產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)；（3）出現(xiàn)胎兒窘迫。符合以上任一條件需終止，詳細記錄排除、終止原因。

2. 方法

2.1 方法

待產(chǎn)婦宮口擴張＞3cm 并有規(guī)律宮縮后進入待產(chǎn)室，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中均接受助產(chǎn)指導(dǎo)，助產(chǎn)指導(dǎo)由本院經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的助產(chǎn)士完成，主要包括以下幾方面的內(nèi)容：（1）向產(chǎn)婦講解分娩常識，告知分娩是一種自然的生理過程，盡量放輕松，消除產(chǎn)婦的緊張、焦慮、煩躁等不良情緒，增加產(chǎn)婦的自信心；（2）宮縮期鼓勵產(chǎn)婦深吸氣，緩?fù)職?，教會其自覺調(diào)節(jié)呼吸頻率，間歇期提醒產(chǎn)婦注意休息，保存體力；（3）輔助其少量多次進食及攝入足夠的水分和高能量易消化食物，以補充分娩過程消耗的體力；（4）毎2-4 小時排尿一次，避免膀胱過度充盈影響胎頭下降；（5）第二產(chǎn)程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮期往下屏氣用力。

實驗組由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的助產(chǎn)士進行操作，穴位選用雙側(cè)足三里、合谷、三陰交。具體操作方法：取穴（穴位定點參照中國中醫(yī)藥出版社第九版《針灸學(xué)》教材）：足三里在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻穴下3寸，距脛骨前緣1橫指；合谷在手背，第1/2掌骨間，當(dāng)?shù)? 掌骨橈側(cè)的中點處；三陰交在小腿內(nèi)側(cè)當(dāng)足內(nèi)踝尖上3 寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。采用SRL998A型優(yōu)貝貝A型分娩監(jiān)護鎮(zhèn)痛儀（深圳三瑞醫(yī)療器械有限公司）進行鎮(zhèn)痛，穴位表面皮膚消毒后，把電極板貼于穴位上，外加鎮(zhèn)痛儀進行穴位刺激，施行鎮(zhèn)痛時調(diào)節(jié)電流至產(chǎn)婦有酸麻脹痛為宜，或根據(jù)產(chǎn)婦要求調(diào)節(jié)強度，直至分娩結(jié)束。

對照組由我院麻醉科醫(yī)師進行椎管內(nèi)阻值麻醉，產(chǎn)婦進入活躍期后，取左側(cè)臥位雙手抱膝，從L3-4 椎間隙進針，穿刺成功后將鹽酸瑞芬太尼0.2 ～0.5g/kg 注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，持續(xù)輸注速度為0.04g（kg·min），連續(xù)泵入直至第二產(chǎn)程結(jié)束。

2.2 觀察指標

分別記錄干預(yù)前1h、干預(yù)后1h、宮口開全時及胎兒娩出時的VAS 疼痛評分，記錄最終分娩方式、自然分娩產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間、分娩過程及產(chǎn)后的出血量，記錄新生兒1min、5min、10min的Apgar 評分，比較兩組的分娩鎮(zhèn)痛效果和安全性。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)± 標準差表示，兩組之間比較用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3. 結(jié)果

3.1 一般資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、身高、體重及新生兒體重等方面的一般資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周） 身高（m） 體重（kg） 新生兒體重（g）最大 最小 平均 最大 最小 平均 平均 平均 平均實驗組 40 35 23 28.65±6.35 40+5 39+0 39.25±2.87 157.37±7.35 64.97±9.13 3420.13±85.20對照組 40 35 20 27.85±5.85 40+3 39+1 38.25±3.27 155.37±6.25 65.05±8.25 3430.15±80.36

3.2 不同時間疼痛評分比較

采用視覺模擬評分法即VAS 疼痛評分進行評估，分值0 ～10 分，得分越高說明產(chǎn)婦疼痛越嚴重。0 為無痛，1 ～3 為輕度疼痛，4 ～6 為中度疼痛，7 ～9 為重度疼痛，10 為劇烈疼痛。結(jié)果如表1，兩組干預(yù)前1h 及干預(yù)后1h 產(chǎn)婦VAS 疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），宮口開全時及胎兒娩出時產(chǎn)婦VAS疼痛評分實驗組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間疼痛評分比較（±s，分）

表2 兩組不同時間疼痛評分比較（±s，分）

組別 n 干預(yù)前1h 干預(yù)后1h 宮口開全時 胎兒娩出時實驗組 40 7.10±1.31 2.03±0.62 3.54±0.72 4.51±0.73對照組 40 7.11±1.52 2.30±0.41 3.90±0.81 4.82±0.83 P- 0.09 0.08 0.01 0.02

3.3 不同產(chǎn)程時間比較

記錄兩組產(chǎn)程時間，第一產(chǎn)程時間為產(chǎn)婦臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即開全（10cm）為止；第二產(chǎn)程時間為從宮口開全到胎兒娩出的全過程；第三產(chǎn)程時間為從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程。結(jié)果如表3，第二、三產(chǎn)程時間實驗組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第一產(chǎn)程時間實驗組短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同產(chǎn)程時間（±s，min）

表3 兩組不同產(chǎn)程時間（±s，min）

組別 n 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程實驗組 40 163.35±61.96 48.62±21.63 10.31±3.92對照組 40 183.97±45.89 49.36±18.22 11.26±3.65 P-0.01 0.06 0.07

3.4 最終分娩方式、分娩過程及產(chǎn)后24h 出血量比較

記錄兩組產(chǎn)婦最終分娩方式，結(jié)果實驗組有1 例因第二產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)術(shù)，對照組有2 例因第二產(chǎn)程停滯、1 例因胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，兩組無顯著差異，P＞0.05。通過比較分娩過程出血量發(fā)現(xiàn)，實驗組顯著低于對照組（P＜0.05），產(chǎn)后出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組最終分娩方式、分娩過程及產(chǎn)后24h 出血量（±s）

表4 兩組最終分娩方式、分娩過程及產(chǎn)后24h 出血量（±s）

組別 n 最終分娩方式（例）分娩過程出血量（ml）產(chǎn)后24h出血量（ml）自然分娩 剖宮產(chǎn)實驗組 40 39 1 256.12±21.43 169.18±34,12對照組 40 37 3 301.56±25.27 170.34±25.16 P - ＞0.05 0.01 0.07

3.5 兩組新生兒不同時間Apgar 評分比較

由表5 可見，兩組新生兒不同時間Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組新生兒不同時間Apgar 評分比較（±s，分）

表5 兩組新生兒不同時間Apgar 評分比較（±s，分）

組別 n 娩出后1 分鐘 娩出后5 分鐘 娩出后10 分鐘實驗組 40 9.35±0.51 9.36±0.60 9.50±0.43對照組 40 9.30±0.60 9.42±0.53 9.51±0.46 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

4. 討論

近年來，隨著 “二胎政策” 的全面實施，如何提高自然分娩率、降低剖宮產(chǎn)率得到了廣泛關(guān)注。2018 年11 月國家在全國范圍內(nèi)實行分娩鎮(zhèn)痛試點，為產(chǎn)婦實施安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，成為產(chǎn)科的熱點課題。目前，臨床上用于分娩鎮(zhèn)痛方式有藥物性和非藥物性兩大類，其中使用最廣泛使用的是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，但Hajnour[5]等研究報道，潛伏期即實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會影響子宮收縮及產(chǎn)程進行，而活躍期開始實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，又會因鎮(zhèn)痛過晚而對產(chǎn)婦心理、生理均造成不利影響。經(jīng)皮穴位電刺激（以下簡稱TEAS）通過把電極放置在相關(guān)穴位，經(jīng)皮膚以特定的低頻脈沖電流按摩穴位，從而緩解疼痛，是結(jié)合了傳統(tǒng)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)理論和現(xiàn)代電子技術(shù)、應(yīng)運而生的一種新型的治療手段，其主要應(yīng)用于治療各種疼痛[6]。相關(guān)研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激特定穴位無論對局部麻醉[7]、全麻[8-9]，還是圍術(shù)期[10]、術(shù)中[11-12]、術(shù)后[13-14]還有產(chǎn)后[15]均起到良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠減少臨床麻醉藥物的用量，減少藥物麻醉帶來的副作用，逐漸受到青睞。

中國醫(yī)學(xué)認為，分娩疼痛是由于分娩過程中子宮的強烈收縮、胎頭的下降以及神經(jīng)牽拉反射造成局部氣血不通，運行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)而引起下腹疼痛[16]。合谷、三陰交、足三里合用為臨床上最常用的下胎穴[17]，其中三陰交是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的交會穴[18]，合谷為手陽明經(jīng)的原穴, 具有理氣、行血、調(diào)氣和催產(chǎn)的作用[18]，而足三里可以調(diào)補正氣，緩解因氣血耗傷、氣血不足而引起的分娩痛[17]。本文通過對比經(jīng)皮穴位電刺激和椎管內(nèi)阻滯麻醉兩種分娩鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果顯示，產(chǎn)程中除了給予產(chǎn)婦自然分娩指導(dǎo)，予經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)三陰交、合谷、足三里，能夠達到良好的分娩鎮(zhèn)痛效果，縮短了第一產(chǎn)程時間，減少分娩過程出血，且不影響新生兒Apgar 評分，值得應(yīng)用。