王紅(案例提供)，楊兆軍(點評)

1.北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100035；2.中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100029

1 病例資料

患者女性，61歲，身高154cm，體重65kg，體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)27.4kg/m2。因血糖升高10年，血糖控制不滿意半年入院。患者10年前體檢診斷2型糖尿病，采用調(diào)整生活方式及口服二甲雙胍治療。近3年使用方案：甘精胰島素16U睡前注射，西格列汀100mg QD，二甲雙胍500mg TID，空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)7.9mmol/L，餐后2h血糖11.8mmol/ L，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,H b A1c)8.4%。近3個多月來明顯口渴乏力，尿量2800mL/d，無明顯低血糖癥狀。目前治療方案是甘精胰島素16U睡前注射，西格列汀100mg QD，二甲雙胍500mg TID。既往高血壓10年，口服苯磺酸氨氯地平5mg QD、厄貝沙坦150mg QD，血壓控制尚可?；颊吣赣H有糖尿病和高血壓病史。

體檢：體溫36.4℃，血壓140/80mmHg，脈搏81次/分，心率80次/分。心肺腹部查體無明顯異常。雙下肢無浮腫，足背動脈搏動可觸及；足底痛溫覺、震動覺正常。

實驗室檢查見表1，心電圖示竇性心律，心率80次/分，肝、膽、脾超聲顯示脂肪肝。動脈超聲示雙下肢動脈硬化，斑塊形成；眼底檢查未見異常。肌電圖未見異常。

入院診斷：2型糖尿病，糖尿病大血管病變，高血壓病，高脂血癥，脂肪肝。

2 診療經(jīng)過

入院后控制血糖，考慮既往基礎(chǔ)胰島素睡前一針治療，患者餐后血糖控制欠佳，給予預(yù)混胰島素類似物門冬30早12U晚12U BID皮下注射治療，聯(lián)合二甲雙胍500mg TID，監(jiān)測空腹及晚餐前血糖考慮7d后血糖穩(wěn)定后改為二甲雙胍500mg BID，胰島素劑量調(diào)整為早18U晚18U(0.55U/kg)；制定飲食糖尿病飲食：主食3兩/d，低鹽、低脂飲食；餐后1h內(nèi)運動；繼續(xù)降壓治療及改善周圍神經(jīng)治療，口服苯磺酸氨氯地平5mg QD、厄貝沙坦150mg QD。住院期間血糖監(jiān)測結(jié)果見表2。

表1 實驗室檢查結(jié)果

表2 住院期間血糖監(jiān)測結(jié)果

患者出院后3月，無口干多飲，體重66kg。監(jiān)測FPG 5.8～6.5mmol/L，PPF 7.1～8.3mmol/L，HbA1c6.9%；無低自覺血糖癥狀。用藥方案是二甲雙胍500mg BID；門冬胰島素30 12U、10U。

3 案例點評

近10余年來，針對糖尿病病理生理異常的不同靶點的降糖藥物研發(fā)速度很快。相比40年前，糖尿病降糖藥種類增加到了七大類口服藥、兩大類注射劑，藥品商品名達到一百多種，組合方案達到數(shù)十種。選項太多也導(dǎo)致選擇困難，孰優(yōu)孰劣，莫衷一是，亟需臨床試驗來驗證。這讓基層醫(yī)生陷入一個知易行難的怪圈，但解鈴之法還在于致知力行，知行兼舉。本病例就給了我們一個很好的啟發(fā)。

患者有糖尿病家族史，起病時51歲，經(jīng)過10年后，患者仍有超重、無低血糖、酮癥癥狀，患者入院前服用二甲雙胍、西格列汀(均為充分的臨床治療劑量)合并注射基礎(chǔ)胰島素，F(xiàn)PG 7.9mmol/L，PPG 11.8mmol/L。治療方案通過轉(zhuǎn)換為每日兩次預(yù)混門冬胰島素30合并二甲雙胍，同時停用西格列汀、基礎(chǔ)胰島素，患者血糖得到顯著改善。

這里面有一些細節(jié)需深入分析：①具體問題具體分析。雖然患者病史長達10年，但不意味患者β細胞功能完全衰竭。該患者超重，無自發(fā)性酮癥酸中毒，無頻發(fā)低血糖，空腹C肽水平尚可，餐后C肽有峰值(3倍)，略低于正常峰值(5～6倍)。這顯示患者的基礎(chǔ)胰島素是分泌尚可，但餐時胰島素不足，必須補充餐時胰島素；②基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)勢在于低血糖少，尤其適用于低血糖頻發(fā)患者。該患者沒有反復(fù)低血糖史，若要進一步改善血糖控制，可轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素方案，兼顧患者基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求；③該患者具有代謝綜合征的多種代謝紊亂，除血糖外，血脂、體重、血壓均未達標，且有糖尿病大血管病變，需綜合治療(包括飲食、低脂飲食、運動治療)，不可舉一廢百；④該患者對DPP-4抑制劑反應(yīng)較差。該患者超重，西格列汀對體重沒有影響；西格列汀優(yōu)勢在于低血糖風(fēng)險少，降糖力度遜于多個傳統(tǒng)降糖藥，適用于輕、中度血糖升高，且經(jīng)濟條件好的老年患者[1]，結(jié)合患者具體情況，在改為預(yù)混胰島素方案后可停用DPP-4抑制劑；⑤“DPP-4抑制劑+二甲雙胍+甘精胰島素”聯(lián)用方案循證研究證據(jù)并不多，遠期獲益尚不清楚[2]。

糖尿病的臨床實踐重在實踐，切不可刻舟求劍、邯鄲學(xué)步。筆者認為：遣方用藥不能完全按照指南。如果照搬國外推薦，一味推進新貴降糖藥，優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險少的基礎(chǔ)胰島素，可能是對部分患者造成負擔和抵觸情緒。必須扎根每一位中國患者，要盡可能避免三聯(lián)、甚至四聯(lián)堆砌式用藥。在“知”其患者特點與藥物個性時，在“行”中摸索完善“知”，才能做到知行兼舉，格物致知。