劉景，任會杰，黃海萍，汪飛，高曉楓

1.惠州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 惠州 516000；2.惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516000；3.惠州市第一人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室，廣東 惠州 516000

依托咪酯與丙泊酚是常見的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物。依托咪酯用于麻醉時可引起肌顫和血壓升高，心率加快，還可以抑制皮質(zhì)醇分泌[1-4]。丙泊酚用于麻醉時導(dǎo)致注射痛、血壓降低、心率減慢，有研究認(rèn)為，丙泊酚能抑制心肌和擴(kuò)張血管。混合液物理化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定可安全應(yīng)用于臨床，為了更好地滿足臨床需求，本研究探索了依托咪酯和丙泊酚混合液在小兒麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果[5]。

1 對象與方法

1.1 觀察對象本研究收集病例90例，2018年6月至2019年12月在惠州市第一人民醫(yī)院實施手術(shù)的全身麻醉患兒，由本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，和患兒家屬簽署知情同意書，常規(guī)禁飲禁食。記錄患兒的姓名、性別、年齡、身高、體重、ASA分級等一般資料，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 三組患兒年齡、身高和體重一般情況比較()

表1 三組患兒年齡、身高和體重一般情況比較()

注：三組患兒兩兩比較，P>0.05

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡4～7周歲學(xué)齡前兒童；②足月產(chǎn)患兒，無先天性疾??；③C-L分級Ⅰ～Ⅱ級；④ASAⅠ級；⑤頸部活動度正常，無頸椎疾病，頭后仰度≥30°；⑥四肢健全。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急慢性感染者；②扁桃體肥大；③腺樣體增生；④藥物過敏；⑤發(fā)育遲緩；⑥斜頸；⑦存在任何影響認(rèn)知功能評估的因素如語言、視聽覺障礙；⑧肥胖和超重(小兒體重為同性別、同身高參照人群均值10%～19%)[目前國內(nèi)尚無針對2～6歲人群的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)判定標(biāo)準(zhǔn)，按照2000年美國疾病預(yù)防控制中心(the United States Centers for Disease Control and Prevention,CDC)生長曲線BMI的P85、P95分位值(CDC 2000標(biāo)準(zhǔn))，以及國際肥胖工作組推薦的超重和肥胖BMI參照值(IOTF標(biāo)準(zhǔn))計算的超重、肥胖檢出率][6]。

1.2 研究方法所有患兒均建立外周靜脈通路后有父母陪伴入麻醉誘導(dǎo)間，給予咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg，患兒安靜能配合后入手術(shù)間，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓[收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastole blood pressure,DBP)和平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)]、心率(heart rate,HR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心電圖(electrocardiogram,E C G)，常規(guī)吸氧，體位去枕墊肩仰臥于手術(shù)床上。麻醉誘導(dǎo)采用雙盲隨機(jī)對照的研究方法，E組(etomidate，依托咪酯乳狀注射液，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20 020511；批號20 191028；規(guī)格10mL∶20mg)、P組(propofol，丙泊酚注射液，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司分裝；進(jìn)口藥品注冊證號：H20 170305；進(jìn)口分裝批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20 171055；產(chǎn)品批號10NK3413；規(guī)格：20mL∶0.2g)和EP組(etomidate-propofol依托咪酯和丙泊酚體積比1:1混合液)麻醉誘導(dǎo)時靜脈給予0.2～ 0.3mL/ kg，依次給予舒芬太尼0.5～1.0μg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.1～ 0.2mg/ kg，給藥完成3min后行氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)時有巡回護(hù)士床旁陪護(hù)。E組、P組、EP組藥物各30個，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行編排1～ 90，記錄患兒入室后麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后插管前(T1)、插管時即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)和插管后5min(T5)患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率值；記錄患兒注射痛、肌顫和躁動發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)觀察三組患兒心率、血壓、血氧飽和度、心電圖、呼吸末二氧化碳分壓、麻醉藥劑量、注射痛、肌顫和躁動程度。注射痛指標(biāo)如下，注射靜脈麻醉藥物時，患兒手未動為1級無痛；患兒手輕微動，無需醫(yī)護(hù)制動，為2級輕微疼痛；患兒蜷縮上肢，醫(yī)護(hù)可輕易控制，為3級中度疼痛；患兒蜷縮上肢，醫(yī)護(hù)按壓吃力，為4級劇烈疼痛。參考四點口述分級評分法(the 4-Point Verbal Rating Scales,VRS-4)此法將疼痛分為四級：①無痛；②輕微疼痛；③中等度疼痛；④劇烈的疼痛[7]。肌顫按照Blitt分級評分，由弱到強(qiáng)分為四級：0級，無肉眼可見的肌束收縮；1級，機(jī)體四肢末端輕微收縮；2級，出現(xiàn)面部、軀干或者四肢肌肉輕度收縮；3級，面部、軀干或者四肢肌肉強(qiáng)烈收縮[8]。小兒全身麻醉誘導(dǎo)期躁動采用蘇醒期躁動評分Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分改良，分5級，5級評分：危險躁動，輾轉(zhuǎn)翻身，攻擊醫(yī)護(hù)人員，伸手抓持，咬唇；4級：非常躁動，肢體蜷曲，視圖坐起，扭轉(zhuǎn)，伸手抓持；3級：中度躁動，搖頭，下肢屈伸，伸手抓持；2級：輕度躁動，搖頭，伸手抓持；1級，安靜，或僅有伸手抓持[9,10]。

1.4 統(tǒng)計分析研究數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間計量資料的兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布或方差不齊采用wilcoxon秩和檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般情況比較三組患兒年齡比較，EP組和E組比較Z=-0.099，P=0.921；EP組和P組比較Z=-0.282，P=0.778；E組和P組比較Z=-0.191，P=0.849。三組患兒身高比較，E P組和E組比較t=-0.265，P=0.792；EP組和P組比較t=-0.641，P=0.524；E組和P組比較t=-0.387，P=0.700。三組患兒體重比較，EP組和E組比較t=-0.067，P=0.947；EP組和P組比較t=-0.724，P=0.472；E組和P組比較t=-0.668，P=0.507。三組患兒年齡、身高和體重比較P>0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.2 三組患兒麻醉前后各時間點的血壓心率比較三組患兒麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后插管前(T1)、插管時即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)和插管后5min(T5)平均血壓比較，T0時刻EP和E組比較t=-0.105，P=0.916，EP和P組比較t=0.187，P=0.853，E組和P組比較t=0.292，P=0.772；T1時刻EP和E組比較Z=-2.703，P=0.007，EP和P組比較Z=-3.827，P=0.000，E和P組比較t=7.539，P=0.000；T2時刻EP和E組比較Z=-4.816，P=0.000，E P和P組比較Z=-3.824，P=0.000，E和P組比較Z=-6.194，P=0.000；T3時刻EP和E組比較Z=-3.998，P=0.000，EP和P組比較t=7.108，P=0.000，E和P組比較Z=-6.502，P=0.000；T4時刻EP和E組比較Z=-3.322，P=0.001，EP和P組比較Z=-5.711，P=0.000，E和P組比較Z=-6.518，P=0.000；T5時刻EP和E組比較t=-2.316，P=0.024，EP和P組比較t=8.737，P=0.000，E和P組比較t=12.814，P=0.000。三組患兒T0、T1、T2、T3、T4和T5時刻心率比較，T0時刻E P組和E組比較t=-0.449，P=0.655，E P和P組比較t=-0.032，P=0.974，E和P組比較t=0.429，P=0.670；T1時刻E P和E組比較t=-1.455，P=0.151，EP和P組比較t=3.198，P=0.002，E和P組比較Z=-3.877，P=0.000；T2時刻EP和E組比較Z=-4.449，P=0.000，EP和P組比較Z=-4.163，P=0.000，E和P組比較t=14.435，P=0.000；T3時刻EP和E組比較t=-4.412，P=0.000，E P和P組比較Z=-5.165，P=0.000，E和P組比較t=12.999，P=0.000；T4時刻EP和E組比較t=-3.128，P=0.003，EP和P組比較t=7.774，P=0.000，E和P組比較t=11.485，P=0.000；T5時刻EP和E組比較Z=-2.704，P=0.007，EP和P組比較Z=-5.850，P=0.000，E和P組比較Z=-6.551，P=0.000(見表2)。

2.3 三組患兒注射痛、肌顫和躁動比較三組患兒注射痛比較，EP和E組有無注射痛比較χ2=3.068，P=0.080，注射痛分級比較Z=-1.824，P=0.064，EP和P組有無注射痛比較χ2=8.148，P=0.004，注射痛分級比較Z=-3.289，P=0.001，E和P組有無注射痛比較χ2=19.461，P=0.000，注射痛分級比較Z=-4.664，P=0.000；三組患兒肌顫比較，EP和E組有無肌顫差異比較χ2=4.286，P=0.038，肌顫分級比較Z=-3.309，P=0.001，E P和P組有無肌顫比較χ2=12.000，P=0.001，肌顫分級比較Z=-3.430，P=0.001，E和P組有無肌顫比較χ2=25.714，P=0.000，肌顫分級比較Z=-5.258，P=0.000；三組患兒躁動比較，EP和E組躁動分級比較Z=-2.220，P=0.026，EP和P組躁動分級比較Z=-3.244，P=0.001，E和P組躁動分級比較Z=-1.024，P=0.306(見表3)。

3 討論

依托咪酯和丙泊酚均是臨床麻醉誘導(dǎo)時的經(jīng)典靜脈麻醉藥物，依托咪酯和丙泊酚的藥理特性被廣泛研究，經(jīng)臨床實踐和各種論文報告，依托咪酯麻醉誘導(dǎo)時會出現(xiàn)肌顫、血壓升高、心率加快，丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時會出現(xiàn)注射痛、血壓下降、心率減慢，前期的研究是依托咪酯和丙泊酚聯(lián)合使用，根據(jù)總用量依次注射依托咪酯和丙泊酚，相對單純依托咪酯和丙泊酚的誘導(dǎo)，注射痛、肌顫發(fā)生率降低，血流動力學(xué)平穩(wěn)[11,12]。有人研究依托咪酯和丙泊酚按照體積比進(jìn)行混合，混合后麻醉效果更好，誘導(dǎo)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率下降[13,14]。在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)依托咪酯和丙泊酚混合后24h常溫下，混合液的物理性質(zhì)和化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，沒有新物質(zhì)生成[15-17]，也為臨床的使用提供了依據(jù)。

表2 三組患兒各時刻點的血壓(mmHg)和心率(次/min)的變化比較()

表2 三組患兒各時刻點的血壓(mmHg)和心率(次/min)的變化比較()

注：EP、E和P組三組兩兩比較▲P>0.05，EP、E和P組三組兩兩比較△P<0.05

表3 各組患兒注射痛、肌顫和躁動情況比較

最初的研究主要在臨床無痛胃腸鏡和無痛人流中，臨床中患者注射痛和肌顫發(fā)生率降低，術(shù)中血壓和心率平穩(wěn)，蘇醒無延遲等[18,19]。在全身麻醉誘導(dǎo)中麻醉用藥復(fù)雜，通常聯(lián)合使用抗膽堿藥、靜脈麻醉藥、阿片類藥物和肌肉松弛藥等，靜脈麻醉藥物使用丙泊酚時通常會出現(xiàn)血壓和心率的下降，使誘導(dǎo)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定，增大麻醉管理風(fēng)險。使用依托咪酯時會出現(xiàn)心率和血壓的升高，同樣有風(fēng)險。混合使用后血流動力學(xué)相對平穩(wěn)[20]。本研究分三組EP、E和P組，T0時刻三組患兒血壓兩兩比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1時刻三組患兒血壓兩兩比較P<0.05，EP組患者血壓穩(wěn)定，E組血壓升高，可能是麻醉誘導(dǎo)時依托咪酯使患兒全身肌顫和心率增快，靜脈回心血量增加有關(guān)，P組血壓下降可能是因丙泊酚致血管擴(kuò)張和心肌抑制有關(guān)。T2、T3、T4和T5時刻三組患兒平均血壓比較均P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，EP組患兒血壓相對平穩(wěn)。三組患兒T0時刻患兒心率兩兩比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1時刻三組患兒EP和E組心率增加，P組心率穩(wěn)定，EP和E組心率兩兩比較P>0.05，EP和E組與P組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；T2、T3、T4和T5時刻三組患兒心率比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，EP組患兒心率相對平穩(wěn)。三組患兒注射痛比較EP和E組比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，EP和E組與P組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；三組患兒肌顫比較EP和E組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P組無肌顫患兒。三組患兒躁動比較E和P組與EP組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，E和P組比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明注射痛和肌顫均是影響躁動的因素，EP組躁動發(fā)生率低。

小兒的全身麻醉要求血流動力學(xué)平穩(wěn)和減少藥物的不良反應(yīng)。在小兒全身麻醉誘導(dǎo)時患兒常常會出現(xiàn)躁動，需要護(hù)士和助手床旁協(xié)助保證患兒安全。依托咪酯用于小兒的麻醉誘導(dǎo)時患兒出現(xiàn)肌顫的發(fā)生率高，丙泊酚用于小兒麻醉誘導(dǎo)時注射痛發(fā)生率高，依托咪酯和丙泊酚混合使用可以很好地降低二者的不良反應(yīng)?；純旱脑陝映擞协h(huán)境因素外，還與藥物不良反應(yīng)相關(guān)，混合液的應(yīng)用使患兒注射痛、肌顫和躁動發(fā)生率均降低。研究認(rèn)為，依托咪酯和丙泊酚混合液比單獨應(yīng)用依托咪酯和丙泊酚麻醉效果更理想，可廣泛應(yīng)用于臨床小兒的全身麻醉。