趙艷敏，朱藏花，孫雪真，欒自紅

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450000

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，重度膿毒癥患者易出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，病死率極高[1]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)是目前治療重度膿毒癥最有效的方式，但患者在治療期間易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，嚴(yán)重影響患者身體健康，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[2]。集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)，且具有集成化優(yōu)勢的護(hù)理措施，對于危重疾病護(hù)理效果顯著[3-4]。因此，本研究分析集束化護(hù)理對CPB聯(lián)合低分子肝素治療重度膿毒癥患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年4月于我院行CBP聯(lián)合低分子肝素治療的重度膿毒癥患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各31例。觀察組男17例，女14例；年齡47～72歲，平均年齡(61.73±6.42)歲；腹腔感染9例，下呼吸道感染10例，泌尿系統(tǒng)感染6例，菌血癥4例，感染部位不明2例。對照組男16例，女15例；年齡49～73歲，平均年齡(62.21±6.87)歲；腹腔感染11例，下呼吸道感染9例，泌尿系統(tǒng)感染5例，菌血癥5例，感染部位不明1例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確感染或疑似感染，且具有2項(xiàng)及以上SIRS臨床指征者；②伴有部分器官功能障礙或衰竭、組織灌注不良或低血壓；③連續(xù)性血清凈化聯(lián)合低分子肝素治療者；④所有患者或家屬均對本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①處于不可復(fù)蘇、臨終前患者；②合并惡性腫瘤者；③有感染性及長期免疫性疾病病史患者；④有精神病史者。

1.3 方法對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括皮膚消毒、無菌操作、更換給藥裝置，飲食、用藥指導(dǎo)，觀察患者生命體征等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理措施。

(1)護(hù)理培訓(xùn)：對護(hù)理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括CBP置管適應(yīng)證、置管操作及導(dǎo)管維護(hù)等，經(jīng)考核合格護(hù)理人員可臨床護(hù)理。

(2)置管前：①綜合分析：檢測患者血清蛋白、血常規(guī)等指標(biāo)，評估患者生命體征，初步確定CBP置管部位、血管分布、形態(tài)，考慮可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)并記錄下來，以便進(jìn)行針對性護(hù)理。②衛(wèi)生程序：選擇相容性較好濾器，防止發(fā)生凝血現(xiàn)象。置管人員穿戴無菌服、無菌帽、手術(shù)手套及口罩，穿刺部位用碘伏沿不同方向涂抹3次，相關(guān)設(shè)備進(jìn)行無菌操作，定期消毒；保持病房開窗通風(fēng)，調(diào)整室內(nèi)溫濕度適宜，為患者創(chuàng)造舒適病房環(huán)境。

(3)置管后：維持導(dǎo)管通暢以防止血液逆流、定植細(xì)菌，可使用藥物加快血液流速，避免頻繁停泵。護(hù)理人員定期更換紗布敷料，2d/次，透明敷料7d/次更換，安排值班護(hù)士，隨時(shí)查看敷料情況，若出現(xiàn)發(fā)熱等不良癥狀，應(yīng)根據(jù)患者體征評估及醫(yī)囑予以拔管，避免立即拔管，減少拔管次數(shù)；給藥裝置1d/次更換，壓力檢測裝置2d/次更換；肝素帽與給藥裝置需同時(shí)更換，避免藥液污染；治療結(jié)束后用生理鹽水沖管。

1.4 觀察指標(biāo)對比兩組干預(yù)前及干預(yù)后(入住ICU一周后)APACHE-Ⅱ評分、臨床相關(guān)指標(biāo)及不良事件情況。①APACHE-Ⅱ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三部分，總分為71分，分值越高說明患者病情越嚴(yán)重預(yù)后越差；②臨床相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組置管時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用；③不良事件。統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生休克、死亡、投訴、醫(yī)療糾紛等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有(，分)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHE-Ⅱ評分干預(yù)前，兩組APACHE-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組APACHE-Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組APACHE-Ⅱ評分對比(，分)

表1 兩組APACHE-Ⅱ評分對比(，分)

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察組患者置管時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比()

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比()

2.3 不良事件觀察組不良事件發(fā)生率為3.23%(休克1例)，對照組不良事件發(fā)生率為9.68%(休克2例，死亡1例，投訴2例，醫(yī)療糾紛2例)，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.588，P=0.023)。

3 討論

膿毒癥病理機(jī)制通常涉及患者全身多個(gè)系統(tǒng)，易引起多器官功能損傷，具有高發(fā)病率、高病死率等特點(diǎn)，給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[6-7]。CBP聯(lián)合低分子肝素治療可緩解該病患者臨床癥狀，但重度膿毒癥患者在治療期間身體健康狀況較差，不利于病情恢復(fù)，需配合有效護(hù)理干預(yù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組APACHE-Ⅱ評分、置管時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及不良事件發(fā)生率均低于對照組。說明集束化護(hù)理能夠改善CBP聯(lián)合低分子肝素治療重度膿毒癥患者健康狀況，縮短治療時(shí)間，降低治療費(fèi)用，并減少不良事件。探究原因，集束化護(hù)理以改善患者預(yù)后為目標(biāo)，通過護(hù)理培訓(xùn)、置管前評估、置管后處理等專業(yè)化綜合護(hù)理措施，達(dá)到改善患者治療效果目的[9]。本研究中，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，確保集束化護(hù)理人員專業(yè)性，能夠保證護(hù)理干預(yù)有效性，為后續(xù)實(shí)施護(hù)理措施做好準(zhǔn)備。對病房環(huán)境干預(yù)能夠保證患者治療期間舒適度，使患者積極地配合治療，有利于病情恢復(fù)，提高預(yù)后效果[10]。在集束化護(hù)理中，嚴(yán)格控制衛(wèi)生程序，護(hù)理人員隨時(shí)觀察患者的生命體征，對患者病情進(jìn)行更深入了解，能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問題并給予解決，減少不良反應(yīng)，有效提高患者治療效果。置管前進(jìn)行無菌操作能夠降低感染率，置管后維持導(dǎo)管通暢保證血液流速，并使用相容性較好濾器，可減少凝血現(xiàn)象，縮短置管時(shí)間，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[11]。安排值班護(hù)士，使護(hù)理人員能夠隨時(shí)查看患者敷料情況，及時(shí)處理不良情況，定時(shí)更換敷料以確保治療有效性，有利于改善患者健康狀況，促使患者病情恢復(fù)，并降低不良事件發(fā)生率[12]。

綜上所述，集束化護(hù)理有利于加快CBP聯(lián)合低分子肝素治療重度膿毒癥患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后，改善臨床相關(guān)指標(biāo)，并降低不良事件發(fā)生率，值得臨床借鑒。