趙艷敏,朱藏花,孫雪真,欒自紅
1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU,河南 鄭州 450000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南 鄭州 450000
膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),重度膿毒癥患者易出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭,病死率極高[1]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)是目前治療重度膿毒癥最有效的方式,但患者在治療期間易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血液感染,嚴(yán)重影響患者身體健康,需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[2]。集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué),且具有集成化優(yōu)勢(shì)的護(hù)理措施,對(duì)于危重疾病護(hù)理效果顯著[3-4]。因此,本研究分析集束化護(hù)理對(duì)CPB聯(lián)合低分子肝素治療重度膿毒癥患者的影響。
1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年4月于我院行CBP聯(lián)合低分子肝素治療的重度膿毒癥患者62例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各31例。觀察組男17例,女14例;年齡47~72歲,平均年齡(61.73±6.42)歲;腹腔感染9例,下呼吸道感染10例,泌尿系統(tǒng)感染6例,菌血癥4例,感染部位不明2例。對(duì)照組男16例,女15例;年齡49~73歲,平均年齡(62.21±6.87)歲;腹腔感染11例,下呼吸道感染9例,泌尿系統(tǒng)感染5例,菌血癥5例,感染部位不明1例。比較兩組一般資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確感染或疑似感染,且具有2項(xiàng)及以上SIRS臨床指征者;②伴有部分器官功能障礙或衰竭、組織灌注不良或低血壓;③連續(xù)性血清凈化聯(lián)合低分子肝素治療者;④所有患者或家屬均對(duì)本研究知情同意。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①處于不可復(fù)蘇、臨終前患者;②合并惡性腫瘤者;③有感染性及長(zhǎng)期免疫性疾病病史患者;④有精神病史者。
1.3 方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括皮膚消毒、無(wú)菌操作、更換給藥裝置,飲食、用藥指導(dǎo),觀察患者生命體征等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理措施。
(1)護(hù)理培訓(xùn):對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn),包括CBP置管適應(yīng)證、置管操作及導(dǎo)管維護(hù)等,經(jīng)考核合格護(hù)理人員可臨床護(hù)理。
(2)置管前:①綜合分析:檢測(cè)患者血清蛋白、血常規(guī)等指標(biāo),評(píng)估患者生命體征,初步確定CBP置管部位、血管分布、形態(tài),考慮可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)并記錄下來(lái),以便進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。②衛(wèi)生程序:選擇相容性較好濾器,防止發(fā)生凝血現(xiàn)象。置管人員穿戴無(wú)菌服、無(wú)菌帽、手術(shù)手套及口罩,穿刺部位用碘伏沿不同方向涂抹3次,相關(guān)設(shè)備進(jìn)行無(wú)菌操作,定期消毒;保持病房開(kāi)窗通風(fēng),調(diào)整室內(nèi)溫濕度適宜,為患者創(chuàng)造舒適病房環(huán)境。
(3)置管后:維持導(dǎo)管通暢以防止血液逆流、定植細(xì)菌,可使用藥物加快血液流速,避免頻繁停泵。護(hù)理人員定期更換紗布敷料,2d/次,透明敷料7d/次更換,安排值班護(hù)士,隨時(shí)查看敷料情況,若出現(xiàn)發(fā)熱等不良癥狀,應(yīng)根據(jù)患者體征評(píng)估及醫(yī)囑予以拔管,避免立即拔管,減少拔管次數(shù);給藥裝置1d/次更換,壓力檢測(cè)裝置2d/次更換;肝素帽與給藥裝置需同時(shí)更換,避免藥液污染;治療結(jié)束后用生理鹽水沖管。
1.4 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組干預(yù)前及干預(yù)后(入住ICU一周后)APACHE-Ⅱ評(píng)分、臨床相關(guān)指標(biāo)及不良事件情況。①APACHE-Ⅱ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分三部分,總分為71分,分值越高說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重預(yù)后越差;②臨床相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組置管時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用;③不良事件。統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生休克、死亡、投訴、醫(yī)療糾紛等情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用百分比表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,進(jìn)行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有(,分)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 APACHE-Ⅱ評(píng)分干預(yù)前,兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)比(,分)
表1 兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)比(,分)
2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察組患者置管時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()
表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()
2.3 不良事件觀察組不良事件發(fā)生率為3.23%(休克1例),對(duì)照組不良事件發(fā)生率為9.68%(休克2例,死亡1例,投訴2例,醫(yī)療糾紛2例),觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.588,P=0.023)。
膿毒癥病理機(jī)制通常涉及患者全身多個(gè)系統(tǒng),易引起多器官功能損傷,具有高發(fā)病率、高病死率等特點(diǎn),給患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[6-7]。CBP聯(lián)合低分子肝素治療可緩解該病患者臨床癥狀,但重度膿毒癥患者在治療期間身體健康狀況較差,不利于病情恢復(fù),需配合有效護(hù)理干預(yù)[8]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分、置管時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組。說(shuō)明集束化護(hù)理能夠改善CBP聯(lián)合低分子肝素治療重度膿毒癥患者健康狀況,縮短治療時(shí)間,降低治療費(fèi)用,并減少不良事件。探究原因,集束化護(hù)理以改善患者預(yù)后為目標(biāo),通過(guò)護(hù)理培訓(xùn)、置管前評(píng)估、置管后處理等專業(yè)化綜合護(hù)理措施,達(dá)到改善患者治療效果目的[9]。本研究中,對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核,確保集束化護(hù)理人員專業(yè)性,能夠保證護(hù)理干預(yù)有效性,為后續(xù)實(shí)施護(hù)理措施做好準(zhǔn)備。對(duì)病房環(huán)境干預(yù)能夠保證患者治療期間舒適度,使患者積極地配合治療,有利于病情恢復(fù),提高預(yù)后效果[10]。在集束化護(hù)理中,嚴(yán)格控制衛(wèi)生程序,護(hù)理人員隨時(shí)觀察患者的生命體征,對(duì)患者病情進(jìn)行更深入了解,能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予解決,減少不良反應(yīng),有效提高患者治療效果。置管前進(jìn)行無(wú)菌操作能夠降低感染率,置管后維持導(dǎo)管通暢保證血液流速,并使用相容性較好濾器,可減少凝血現(xiàn)象,縮短置管時(shí)間,進(jìn)而縮短住院時(shí)間[11]。安排值班護(hù)士,使護(hù)理人員能夠隨時(shí)查看患者敷料情況,及時(shí)處理不良情況,定時(shí)更換敷料以確保治療有效性,有利于改善患者健康狀況,促使患者病情恢復(fù),并降低不良事件發(fā)生率[12]。
綜上所述,集束化護(hù)理有利于加快CBP聯(lián)合低分子肝素治療重度膿毒癥患者病情恢復(fù),改善預(yù)后,改善臨床相關(guān)指標(biāo),并降低不良事件發(fā)生率,值得臨床借鑒。