李少偉

(長葛市人民醫(yī)院 超聲科，河南 許昌 461500)

胎兒心臟大動(dòng)脈畸形是一種復(fù)雜性先天性心臟畸形，屬于圍生期胎兒及嬰兒早期死亡的主要原因之一[1]。目前臨床上主要通過產(chǎn)前篩查診斷胎兒心臟大動(dòng)脈畸形，其中二維超聲心動(dòng)圖(2-dimensional echocardiography，2DE)較常用，其在判斷血流動(dòng)力學(xué)改變、病變范圍及程度方面具有重要作用，但其存在檢查時(shí)間長、技術(shù)難度大等局限性。近年來，四維超聲時(shí)空關(guān)聯(lián)成像(spatio-temporal image correlation，STIC)逐漸用于臨床診斷，可實(shí)時(shí)、快速獲取胎兒心動(dòng)周期圖像，受到臨床關(guān)注。本研究探討2DE聯(lián)合STIC對(duì)胎兒心臟大動(dòng)脈畸形的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2015年3月至2019年3月在長葛市人民醫(yī)院就診的疑似胎兒心臟大動(dòng)脈畸形的166例孕婦，所有孕婦均接受2D和STIC產(chǎn)前胎兒篩查。受檢者年齡20～43歲，平均(26.03±2.75)歲，孕周19～32周，平均(26.71±2.24)周。本研究經(jīng)長葛市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑為胎兒心臟大動(dòng)脈畸形；②單胎妊娠；③孕婦及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②存在2DE、STIC技術(shù)檢查禁忌證；③合并染色體異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、心律失常；④存在先天性心臟病家族史或致畸物接觸史；⑤合并自身免疫性疾病、代謝性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑥存在妊娠糖尿病、妊娠高血壓等妊娠期并發(fā)癥；⑦精神行為異常。

1.2 檢查方法

1.2.12DE檢查方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，型號(hào)為E8)進(jìn)行檢查，選擇二維容積探頭，設(shè)置探頭頻率為4.0～8.0 MHz，行常規(guī)2DE檢查，依次掃描檢查腹上區(qū)橫切面、四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管氣管切面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、腔靜脈長軸切面等8個(gè)切面，將獲取的圖像保存至超聲圖文工作站上，判斷胎兒是否存在心臟大動(dòng)脈畸形，并明確心臟大動(dòng)脈畸形類型。

1.2.2STIC檢查方法 檢查儀器同2DE，檢查前指導(dǎo)孕婦深呼吸，囑其檢查過程中屏住呼吸，觀察胎兒情況，于其相對(duì)不活動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)變至3D/4D模式，開啟STIC功能。初始采集平面選擇心臟四腔心切面，對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并合理設(shè)置掃描角度，通常以孕周為據(jù)，以25°～40°較常見，采集時(shí)間一般為7.5～15 s。首先掃描腹上區(qū)胃泡水平橫切，探查并明確胎兒心臟所在位置，上移探頭，之后按照四腔心切面至腔靜脈長軸切面順序(同2DE檢查)進(jìn)行掃描，直至心臟大血管在圖像中消失，保存圖像信息，分析容積數(shù)據(jù)。兩種檢查均由2名及以上婦產(chǎn)科、兒科影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行圖像分析。

1.3 觀察指標(biāo)(1)病理尸檢、新生兒超聲檢查結(jié)果。(2)2DE、STIC檢查圖像質(zhì)量，包括右室流出道切面、五腔心切面、四腔心切面、左室流出道切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、三血管氣管切面、腔靜脈長軸切面及主動(dòng)脈弓切面顯示率。(3)2DE、STIC診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，不同檢查方法確診例數(shù)差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理尸檢、新生兒超聲檢查結(jié)果經(jīng)病理尸檢、新生兒超聲檢查結(jié)果證實(shí)，166例懷疑為胎兒心臟大動(dòng)脈畸形的孕婦中有40例證實(shí)為心臟大動(dòng)脈畸形，其中大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位6例，右室雙出口6例，主動(dòng)脈縮窄14例，法洛四聯(lián)癥8例，主動(dòng)脈弓離斷6例。

2.2 2DE、STIC檢查圖像質(zhì)量2DE、STIC檢查四腔心切面、左室流出道切面、三血管氣管切面及動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面顯示率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；STIC檢查右室流出道切面、五腔心切面、腔靜脈長軸切面及主動(dòng)脈弓切面顯示率高于2DE檢查(均P<0.05)。見表1。

表1 2DE、STIC檢查圖像質(zhì)量[n(%)]

2.3 2DE、STIC診斷符合率2DE聯(lián)合STIC診斷符合率高于2DE或STIC單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 2DE和STIC診斷符合率比較[n(%)]

3 討論

胎兒心臟超聲檢查是孕婦產(chǎn)前篩查中的必要項(xiàng)目，其中胎兒畸形篩查屬于重點(diǎn)和難點(diǎn)。相關(guān)研究表明，先天性心臟病嬰兒在國內(nèi)每年發(fā)生率高達(dá)7%，以嚴(yán)重心臟畸形為主，病死率較高[2]。因此，產(chǎn)前篩查中明確胎兒心臟畸形及其具體類型對(duì)正確處理圍生兒，降低新生兒死亡率具有重要意義。

2DE是產(chǎn)前篩查胎兒心臟畸形的常用影像學(xué)診斷方式，具有無創(chuàng)、可重復(fù)操作、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，可有效顯示心臟大動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常情況，從而判斷病變范圍及程度。但由于胎兒心臟體積小、搏動(dòng)快，掃描檢查難度較大，加之該檢查方式極易受胎兒體位、胎動(dòng)、腹壁過厚等多種因素的干擾，導(dǎo)致出現(xiàn)檢查不全面現(xiàn)象，從而影響診斷價(jià)值[3]。同時(shí)，2DE圖像僅可獲取胎兒心臟平面信息，無法顯示心臟立體結(jié)構(gòu)和形態(tài)等，導(dǎo)致陽性檢出率較低。近年來，隨著醫(yī)學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，STIC作為一種新型影像學(xué)檢查方式，逐漸用于臨床產(chǎn)前篩查胎兒心臟畸形中，僅需于胎兒心臟某一切面放置和固定超聲掃描探頭，便可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)掃描，且可快速并一次性完成檢查，在縮短檢查時(shí)間的基礎(chǔ)上獲取相對(duì)完整的心臟圖像，還可實(shí)時(shí)、清晰顯示心臟運(yùn)動(dòng)過程，有利于進(jìn)一步明確心臟空間結(jié)構(gòu)[4]。同時(shí)，STIC具有多種成像模式，如剖面模式、反轉(zhuǎn)成像模式、容積分析模式等，在二維超聲檢查基礎(chǔ)上獲取更多心臟大動(dòng)脈信息，有利于提高診斷準(zhǔn)確性[5]。另外，STIC屬于間接移動(dòng)門控式自動(dòng)容積采集方法，探頭能連續(xù)掃描感興趣區(qū)域，獲取大量、連續(xù)性二維切面，組成三維數(shù)據(jù)庫，并按照心動(dòng)周期時(shí)間實(shí)施連續(xù)、順序播放，從而形成胎兒心臟延時(shí)三維圖像[6-7]。本研究數(shù)據(jù)表明，STIC檢查右室流出道切面、五腔心切面、腔靜脈長軸切面及主動(dòng)脈弓切面顯示率高于2DE檢查。STIC雖可彌補(bǔ)2DE局限性，但其三維圖像質(zhì)量極易受胎兒骨骼聲影、羊水、胎位等因素影響，不適宜作為最佳診斷方式。郭明莉等[8]研究顯示，排除胎兒肢體遮擋、母體肥胖、四腔心位置、胎動(dòng)等因素干擾，采用2DE聯(lián)合STIC篩查胎兒心臟畸形效果理想，可獲取良好圖像質(zhì)量，提升篩查精度，進(jìn)一步提高胎兒心臟畸形檢出率。本研究結(jié)果顯示，2DE聯(lián)合STIC診斷符合率高于任一單獨(dú)檢查，可見2DE聯(lián)合STIC可顯著提高診斷符合率。

綜上可知，2DE聯(lián)合STIC用于孕婦產(chǎn)前篩查可明顯提高胎兒心臟大動(dòng)脈畸形的診斷符合率，為圍生兒的臨床正確處理，降低新生兒死亡率提供可靠參考依據(jù)。