廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣西 南寧 530021

食管癌預(yù)后較差［1-2］，病理學(xué)類型均以鱗癌多見。頸段食管鱗癌是頭頸部常見的鱗癌；而原發(fā)在頭頸部的鱗癌，第二原發(fā)腫瘤在食管，也是導(dǎo)致頭頸部鱗癌治療失敗和患者死亡的首要因素［3-6］。因此，在下咽癌作為第一原發(fā)腫瘤的患者中若能及時(shí)檢出早期食管癌，即局限于黏膜層或黏膜下層的第二原發(fā)腫瘤，則有可能提高患者的生存率。但目前對于下咽癌共病食管癌進(jìn)行臨床分析的報(bào)道不多，且臨床醫(yī)師對兩者共病尚缺乏早期診斷意識以及對胃鏡檢查在其中的重要性認(rèn)識不足，因此在以下咽癌為第一原發(fā)腫瘤的患者中容易發(fā)生共病食管癌的漏診情況。本文對廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院6年來收治的226例下咽癌患者及其中同時(shí)完善了鼻咽鏡及胃鏡檢查的40例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)探討胃鏡評估與應(yīng)用在其診斷中的意義，旨在為下咽癌共病食管癌的臨床早期診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 患者采集

收集2013年2月—2019年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治的下咽癌為第一原發(fā)腫瘤的患者共226例，對其中同時(shí)完善了鼻咽鏡及胃鏡檢查的40例下咽癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①226例患者均進(jìn)行了鼻咽鏡檢查，其中40例均進(jìn)行了鼻咽鏡及胃鏡檢查；② 經(jīng)確診40例下咽癌為第一原發(fā)腫瘤；③下咽和食管病變的病理學(xué)類型均為鱗狀細(xì)胞癌；④ 具有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腫瘤病史；② 非鱗癌的下咽癌和食管癌；③不能耐受內(nèi)鏡檢查；④ 病歷資料不完整。根據(jù)第一原發(fā)腫瘤和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生間隔時(shí)間不同，分為同時(shí)性癌和異時(shí)性癌，前者間隔時(shí)間≤6個(gè)月，后者間隔時(shí)間＞6個(gè)月［7］。

1.2 觀察指標(biāo)

⑴ 一般資料：年齡、性別、家族史、首發(fā)主要癥狀、吸煙史及飲酒史。⑵ 下咽癌與食管癌信息：腫瘤部位、內(nèi)鏡下分型、下咽癌臨床分期。①根據(jù)瘤主體的部位，將下咽癌位置分為梨狀窩癌、咽后壁癌和環(huán)后區(qū)癌［8］；食管癌位置分為頸段、胸上段、胸中段、胸下段、食管胃交界處［9］。② 下咽癌內(nèi)鏡下分型為結(jié)節(jié)腫塊型、菜花型、潰瘍型［8］；食管癌內(nèi)鏡下按隆起型和非隆起型劃分為兩類。③觀察下咽癌病理學(xué)類型及分化程度。⑶ 通過電話、門診等方式進(jìn)行隨訪，記錄患者癌癥的診斷、死亡和最后隨訪時(shí)間，生存時(shí)間的計(jì)算從下咽癌確診到患者死亡或最后一次隨訪時(shí)間。

1.3 內(nèi)鏡檢查

采用奧林巴斯BF-F260電子鼻咽鏡檢查鼻咽部，異常病變進(jìn)行組織學(xué)活檢；采用奧林巴斯CV-290或GIF-Q260電子胃鏡檢查食管、胃及十二指腸，對隆起型病變進(jìn)行組織學(xué)活檢，對非隆起型采用窄帶成像模式（narrow-band imaging，NBI）和（或）1.25%盧戈氏液噴灑食管黏膜，觀察病變黏膜變化及染色區(qū)部位、著色情況、形態(tài)和大小等，再對可疑異常病變進(jìn)行組織學(xué)活檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料以頻數(shù)及百分比表示，定量資料以中位數(shù)表示；采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，進(jìn)行l(wèi)ogrank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的總體情況分析

2013年2月—2019年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治的患者中，經(jīng)鼻咽鏡及病理學(xué)檢查明確下咽癌為第一原發(fā)腫瘤的226例患者中，有40例（17.7%）進(jìn)行了胃鏡檢查，其中檢出食管癌36例（90.0%）。在36例下咽癌共病食管癌患者中，同時(shí)性癌29例（80.6%），異時(shí)性癌7例（19.4%），病理組織學(xué)檢查均為鱗狀細(xì)胞癌。

2.2 下咽癌共病食管癌患者臨床基本特征及胃鏡結(jié)果分析

36例下咽癌共病食管癌患者中，男性32例（88.9%），女性4例（11.1%）；年齡35～73歲，中位年齡56.5（47.3～62.5）歲。有吸煙史者25例（69.4%），中位吸煙指數(shù)600（0～1 600）；有飲酒史者24例（66.7%），飲酒指數(shù)5 000（0～10 500）；同時(shí)具有吸煙與飲酒嗜好者20例（55.6%）。有惡性腫瘤家族史者7例（19.4%）?；颊咧髟V的主要癥狀：吞咽困難或進(jìn)食梗阻感17例（47.2%）、咽痛7例（19.4%）、聲音嘶啞4例（11.1%）、頸部包塊6例（16.7），其他癥狀2例（5.6%）。結(jié)合電子鼻咽鏡、上消化道鋇餐造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查，下咽癌生長的主體部位在梨狀窩區(qū)23例（63.9%）、咽后壁10例（27.8%）、環(huán)后區(qū)3例（8.3%）。下咽癌腫瘤類型為結(jié)節(jié)樣腫塊型25例（69.4%）、菜花型7例（19.4）、潰瘍型4例（11.1%）。下咽癌臨床分期Ⅰ期5例（13.9%），Ⅱ期1例（2.8%），Ⅲ期1例（2.8%），Ⅳ期29例（80.5%）。食管癌病變部位的分布：頸段18例（50.0%），胸上段7例（19.4%），胸中段9例（25.0%），胸下段2例（5.6%）。內(nèi)鏡下分型：隆起型病變31例（86.1%），均直接行活檢；非隆起型病變5例（13.9%），即光鏡下呈淺表或淺表凹陷型病灶，NBI觀察對應(yīng)黏膜呈不規(guī)則片狀茶色改變，或予盧戈氏液噴灑染色，對應(yīng)病變黏膜顯示不染區(qū)，行活檢3例明確為食管鱗癌，2例為原位癌（表1）。

2.3 胃鏡檢查與下咽癌患者生存分析的關(guān)系

截至2018年12月，我們共對156例未進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌患者及32例進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌患者進(jìn)行隨訪。156例未進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌患者中失訪11例，隨訪率為92.9%，中位隨訪時(shí)間34（21.0～46.5）個(gè)月，中位總生存時(shí)間為9（7.5～12.0）個(gè)月，1年生存率為17.9%，2年生存率為6.9%，3年生存率為6.2%。32例進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌患者隨訪率為100.0%，中位隨訪時(shí)間32.0（18.0～40.0）個(gè)月，中位總生存時(shí)間為8.5（6.0～20.0）個(gè)月，1年生存率為17.5%，2年生存率為15.0%，3年生存率為2.5%。兩組臨床特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），總生存時(shí)間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.139，圖1）。

2.4 完善與未完善胃鏡檢查的下咽癌患者之間下咽鱗癌病理分化程度的比較

226例下咽癌病理學(xué)類型均為鱗癌或以鱗狀上皮重度不典型增生為主要表現(xiàn)的原位癌。186例未進(jìn)行胃鏡檢查及40例進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌患者下咽癌病理學(xué)分化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.094）。未進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌患者中下咽癌病理學(xué)分化程度：原位癌58例（31.2%），低分化鱗癌25例（13.4%），中分化鱗癌75例（40.3%），高分化鱗癌28例（15.1%）；在40例進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌患者中下咽癌病理學(xué)分化程度：原位癌11例（27.5%），低分化鱗癌2例（5.0%），中分化鱗癌24例（60.0%），高分化鱗癌3例（7.5%）。其中1例下咽癌共病食管原位癌內(nèi)鏡及病理學(xué)診斷結(jié)果見圖2。

表1 下咽癌共病食管癌患者臨床基本特征分析Tab.1 Analysis of basic clinical features of patients with hypopharyngeal carcinoma comorbid with esophageal cancer［n(%)］

圖1 下咽癌患者進(jìn)行胃鏡檢查組與未進(jìn)行胃鏡檢查組生存曲線Fig.1 Survival curve of hypopharyngeal carcinoma patients with or without gastroscopy

圖2 1例下咽癌共病食管原位癌內(nèi)鏡及病理學(xué)診斷Fig.2 Endoscopic and pathological diagnosis of 1 case of hypopharyngeal carcinoma comorbid with esophageal cancer in situ

3 討 論

本研究回顧性分析了廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院6年來收治的下咽癌共病食管癌患者的臨床特點(diǎn)，同時(shí)探討胃鏡應(yīng)用在該病早期診斷中發(fā)揮的作用與意義，旨在為下咽癌患者的早期食管癌監(jiān)測提供必要的數(shù)據(jù)。

下咽癌與食管癌都是預(yù)后較差的腫瘤［7，10］，當(dāng)下咽癌合并食管癌時(shí)生存率更低［6］，隨著Slaughter等［11］“區(qū)域癌化”學(xué)說的提出，下咽與食管作為一個(gè)癌化的整體，其區(qū)域癌化共病日益引起重視，兩癌共病機(jī)制也是令人感興趣的。由于局限于黏膜層或黏膜下層的食管癌可通過內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)進(jìn)行治療［7，12-13］，從而延長患者生存期，因此胃鏡檢查在下咽癌為第一原發(fā)腫瘤的患者中對于共病食管癌的早期診斷尤為重要。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院6年來收治的226例下咽癌為第一原發(fā)腫瘤的患者中，僅有40例進(jìn)行了胃鏡檢查，顯然對于下咽癌合并食管癌患者的胃鏡篩查量過低。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了胃鏡檢查的下咽癌患者的食管癌檢出率為90%，彰顯了胃鏡檢查在下咽癌共病食管癌診斷中的重要性。有研究報(bào)道，在頭頸部鱗癌合并第二原發(fā)食管癌患者中，常規(guī)行食管內(nèi)鏡檢查組較未行內(nèi)鏡檢查組，第二原發(fā)食管癌的檢出率更高［14］，正如我們在運(yùn)用胃鏡結(jié)合盧戈氏液染色對下咽癌共病食管原位癌的發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)烈提示下咽癌患者應(yīng)推薦行常規(guī)胃鏡檢查。內(nèi)鏡結(jié)合盧戈氏液染色、NBI和放大胃鏡也是發(fā)現(xiàn)早期食管癌的有力工具［15-16］。

本研究病例的臨床特點(diǎn)中，中年、男性、吸煙史、飲酒史在下咽癌共病食管癌患者中占很大比例，發(fā)生于梨狀窩、結(jié)節(jié)樣腫塊型癌是下咽癌共病食管癌的特點(diǎn)，這些結(jié)果與新近研究［17-19］報(bào)道一致，提示越靠近食管的結(jié)節(jié)型下咽癌發(fā)生食管癌共病的概率越大。以往已有研究表明，煙、乙醇可以刺激呼吸和消化道黏膜，增加下咽癌與食管癌的發(fā)病率，若這兩種因素同時(shí)存在，其致癌作用將成倍增長［20-22］。下咽癌共病的食管癌好發(fā)部位以頸段為主，但由于胃鏡進(jìn)入該段時(shí)進(jìn)鏡速度較快，極易發(fā)生漏診，因此在臨床工作中尤其應(yīng)仔細(xì)觀察食管上段黏膜。此外，我們還對未進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌患者與確診為下咽癌共病食管癌患者的總生存時(shí)間及1、2和3年生存率進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面這可能與樣本量較小有關(guān)；另一方面，對于未進(jìn)行胃鏡檢查的下咽癌組，并不能完全排除其共病同時(shí)或異時(shí)性食管癌的可能。

鱗癌是下咽癌最常見的病理學(xué)類型，本文所納入的下咽癌患者的病理學(xué)類型均為鱗癌或以鱗狀上皮重度不典型增生為主要表現(xiàn)的原位癌。完善和未完善胃鏡檢查的兩組下咽癌患者之間的病理學(xué)分化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可能與未完善胃鏡檢查的下咽癌患者不能完全排除共病食管癌有關(guān)。同時(shí)，我們注意到在兩組患者中，病理學(xué)分化程度均以中分化鱗癌占首要比例，而高分化鱗癌所占比例最少，這與鱗癌的病理學(xué)分化程度絕大多數(shù)系中分化的特點(diǎn)相符。因此，下咽癌共病食管癌與不同的病理學(xué)分化程度之間是否具有相關(guān)性，有待在下咽癌患者積極、盡早完善胃鏡檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析研究。

綜上所述，由于下咽癌共病食管癌患者預(yù)后差、生存率低，因此對于下咽癌患者應(yīng)積極建議其早期完善胃鏡檢查，并作為治療后定期隨診復(fù)查項(xiàng)目。在胃鏡檢查時(shí)，建議結(jié)合盧戈氏液染色、NBI和放大胃鏡檢查，以早期發(fā)現(xiàn)食管癌，這對降低下咽癌共病食管癌患者的死亡率和延長患者生存期具有重要意義。此外，年齡、男性、吸煙史及飲酒史是下咽癌共病食管癌患者的重要影響因素，臨床上應(yīng)采取針對性的早期干預(yù)措施。