張犁雪，陳生龍，劉剛，楊威，廉波，陳彧

右冠狀動(dòng)脈的旁路移植策略是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的難點(diǎn)。與前降支不同，右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖走行和病變特點(diǎn)更為復(fù)雜，對(duì)于右冠狀動(dòng)脈旁路移植的手術(shù)方式也存在更大差異。孫文強(qiáng)等[1]對(duì)心外科醫(yī)師基于冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)前旁路移植策略制定的研究發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)師對(duì)于右冠狀動(dòng)脈區(qū)域旁路移植位點(diǎn)和橋材料的選擇上差異很大。而目前針對(duì)右冠狀動(dòng)脈旁路移植策略的臨床研究仍少見(jiàn)。

本研究著眼于右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，回顧單中心對(duì)于右冠狀動(dòng)脈旁路移植的處理方式，總結(jié)其病變特點(diǎn)，探討影響右冠狀動(dòng)脈橋血管術(shù)中流量和術(shù)后近期通暢率的相關(guān)因素，為制定右冠狀動(dòng)脈旁路移植的策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧2017年8月至2019年6月我院完成患多支血管復(fù)雜病變且行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者，納入其中靶血管包括右冠狀動(dòng)脈的患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全者，既往接受過(guò)心臟手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、急診手術(shù)、術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)定、同期完成其他心臟或非心臟手術(shù)者。經(jīng)篩選后共241例患者納入本研究，其中男性178例，女性63例，包含262支右冠狀動(dòng)脈區(qū)域橋血管。本研究?jī)H分析患者右冠狀動(dòng)脈干預(yù)前后的數(shù)據(jù)，其它血管干預(yù)前后的數(shù)據(jù)不在分析范圍。

1.2 手術(shù)及其相關(guān)管理

常規(guī)正中胸骨切口，顯露心臟，采用大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈作為橋血管材料。全身肝素化（非體外循環(huán)旁路移植1 mg/kg，體外循環(huán)旁路移植3 mg/kg），非體外循環(huán)或建立體外循環(huán)后進(jìn)行靶血管的逐一旁路移植。對(duì)于右冠狀動(dòng)脈區(qū)域，常規(guī)將心臟墊高并適當(dāng)牽引后顯露右冠狀動(dòng)脈靶血管，結(jié)合術(shù)前造影決定旁路移植位點(diǎn)并進(jìn)行吻合操作。術(shù)后7 d復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT，評(píng)價(jià)橋血管通暢性。

1.3 臨床資料收集

基線資料：包括患者性別、年齡、吸煙史、術(shù)前合并癥、NYHA心功能分級(jí)、既往心肌梗死病史、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）史、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。整理并統(tǒng)計(jì)241例患者冠狀動(dòng)脈造影中右冠狀動(dòng)脈的病變特點(diǎn)。

手術(shù)相關(guān)資料：包括靶血管數(shù)、右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位、右冠狀動(dòng)脈橋血管材料、右冠狀動(dòng)脈橋血管是否為序貫吻合，以及術(shù)中血流儀測(cè)得的右冠狀動(dòng)脈橋血管的參數(shù)，包括流量、搏動(dòng)指數(shù)和舒張血流分?jǐn)?shù)。術(shù)后7 d冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）評(píng)價(jià)橋血管通暢性，以Fitzgibbon分級(jí)記錄：A級(jí)：橋血管通暢，無(wú)狹窄或狹窄直徑＜50%；B級(jí)：橋血管狹窄直徑在50%～99%；O級(jí)：橋血管完全閉塞。橋血管通暢率=（橋血管總數(shù)-Fitzgibbon B級(jí)血管-Fitzgibbon O級(jí)血管）/橋血管總數(shù)。術(shù)后早期橋血管通暢性為本研究的主要研究指標(biāo)，分析影響橋血管通暢性及流量的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。應(yīng)用Logistic回歸預(yù)測(cè)橋血管通暢性相關(guān)因素，應(yīng)用多重線性回歸預(yù)測(cè)橋血管流量，其中橋血管材料以設(shè)置啞變量方式賦值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線及手術(shù)相關(guān)資料情況（表1）

全組患者均干預(yù)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)。241例患者以老年 [（62.5±8.8）歲 ]、男性 [178 例（73.9%）]為主，其中合并有高血壓151例（62.7%）、NYHA心功能為Ⅰ/Ⅱ級(jí)55例（22.8%），術(shù)前LVEF平均值為（62.3±10.3）%， LVEDD 為（5.1±0.6） cm。全組非體外循環(huán)旁路移植153例（63.5%），平均靶血管數(shù)（3.2±0.8）個(gè)。

右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位選擇的方式包括：?jiǎn)渭冇夜跔顒?dòng)脈主干旁路移植76例（31.5%），單純后降支（PDA）旁路移植81例（33.6%），單純左心室后支（PL）旁路移植15例（6.2%），PDA+PL旁路移植54例（22.4%），右冠狀動(dòng)脈主干+PDA旁路移植12例（5%），右冠狀動(dòng)脈主干+PL旁路移植3例（1.2%）。

表1 241例患者基線及手術(shù)相關(guān)資料情況[例(%)]

右冠狀動(dòng)脈橋血管相關(guān)數(shù)據(jù)（表2）：241例患者對(duì)應(yīng)262支橋血管中，88支（33.6%）旁路移植在右冠狀動(dòng)脈主干，174支（66.4%）移植在右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支（PDA及PL）；75支（28.6%）為序貫吻合橋；238支（90.8%）橋血管材料為大隱靜脈。術(shù)后1周總體橋血管通暢率為96.2%（252/262）。

表2 241例患者對(duì)應(yīng)的262支右冠狀動(dòng)脈橋血管相關(guān)數(shù)據(jù)[支（%）]

2.2 右冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及旁路移植部位（表3、圖1）

右冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)按主干、PDA及PL區(qū)域劃分。（1）227例（94.2%）患者存在右冠狀動(dòng)脈主干病變（重度狹窄），其中101例（41.9%）為局限病變，23例（9.5%）為彌漫病變，77例（32.0%）為閉塞性病變，另有26例（10.8%）為后三叉病變。（2）142例（58.9%）存在右冠狀動(dòng)脈PDA病變，其中102例（42.5%）為局限病變，40例（16.6%）為彌漫病變。（3）96例（39.8%）存在右冠狀動(dòng)脈PL病變，其中61例（25.3%）為局限病變，35例（14.5%）為彌漫病變。（4）側(cè)支循環(huán)：分別有60例（24.9%）、79例（32.8%）及30例（12.4%）的患者可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈自身側(cè)支、左向右側(cè)支及右向左側(cè)支循環(huán)的建立（表 3）。

右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位及病變特點(diǎn)關(guān)系（圖1）：（1）右冠狀動(dòng)脈主干局限病變中，36.6%（37/101）選擇單純干預(yù)右冠狀動(dòng)脈主干，而多數(shù)（63.4%，64/101）對(duì)PDA和（或）PL進(jìn)行了旁路移植；（2）右冠狀動(dòng)脈彌漫病變時(shí)只移植右冠狀動(dòng)脈主干者占21.7%（5/23）；（3）右冠狀動(dòng)脈主干閉塞性病變中，37.7%（29/77）選擇單移植右冠狀動(dòng)脈主干，46.8%（36/77）選擇單純PDA干預(yù)；（4）右冠狀動(dòng)脈后三叉病變及單純分支病變時(shí)，以處理遠(yuǎn)端分支為主，較多選擇PDA及PL旁路移植的方式，單純干預(yù)右冠狀動(dòng)脈主干者僅占12.5%（5/40）；（5）另有7例選擇移植在發(fā)出PDA以后的主干部位，其中有4例為后分叉處病變，1例為右冠狀動(dòng)脈全程的彌漫鈣化。

表3 241例患者右冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)［例（%）］

圖1 右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位及病變特點(diǎn)關(guān)系

262支橋血管體外循環(huán)與非體外循環(huán)旁路移植于右冠狀動(dòng)脈主干的比例（表4）：非體外循環(huán)旁路移植中，25.5%（41/161）的橋血管移植于右冠狀動(dòng)脈主干，而體外循環(huán)旁路移植中則有46.5%（47/101）的橋血管移植于右冠狀動(dòng)脈主干，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表4 241例患者對(duì)應(yīng)262支橋血管體外循環(huán)與非體外循環(huán)移植于右冠狀動(dòng)脈主干的比例[支(%)]

2.3 影響橋血管通暢性的因素

右冠狀動(dòng)脈橋血管通暢與否單因素分析（表5）：241例患者262支橋血管，按FitzGibbon分級(jí)分為通暢（Fitzgibbon A級(jí)）者252支，不通暢者（Fitzgibbon B+O級(jí)）10支。單因素分析提示，兩者在橈動(dòng)脈橋、PI值方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

術(shù)后早期橋血管通暢率相關(guān)因素Logistic回歸分析（表6）：應(yīng)用Logistic回歸分析評(píng)估包括橋血管材料、靶血管位點(diǎn)（右冠狀動(dòng)脈主干或遠(yuǎn)端分支）、序貫吻合、右冠狀動(dòng)脈閉塞性病變、橋血管流量與PI對(duì)橋血管通暢性的影響。得到的Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.007，P=0.001），該模型能夠正確分類96.2%的研究對(duì)象。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈橋術(shù)后早期不通暢的風(fēng)險(xiǎn)是靜脈橋的21.973倍；PI值每增加1，橋血管不通暢的風(fēng)險(xiǎn)增加17.4%。

表5 241例患者對(duì)應(yīng)的262支右冠狀動(dòng)脈橋血管通暢與否單因素分析

表6 患者術(shù)后早期橋血管通暢率相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.4 影響橋血管流量的因素（表7）

多重線性回歸分析評(píng)估使用橈動(dòng)脈橋、靶血管位點(diǎn)、序貫吻合與右冠狀動(dòng)脈閉塞性病變對(duì)術(shù)中橋血管流量的影響。得到的線性回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [F（4，257）=13.083（P＜0.001）]，調(diào)整R2=0.156。模型納入的自變量中，靶血管位點(diǎn)及序貫吻合具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靶血管吻合于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的橋血管流量預(yù)測(cè)值差于吻合于右冠狀動(dòng)脈主干（B=-11.126，P＜0.001），序貫吻合與非序貫吻合相比，其橋血管流量顯著提高（B=19.954，P＜0.001）。

表7 術(shù)中影響橋血管流量的多重線性回歸分析

3 討論

本中心自2016年開(kāi)始進(jìn)行旁路移植策略研究，旁路移植術(shù)前每一位心外科醫(yī)師基于冠狀動(dòng)脈造影制定患者的旁路移植策略，并收集實(shí)際旁路移植方式的資料。結(jié)果表明：（1）不同醫(yī)師制定的術(shù)前策略中，關(guān)于右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的靶血管位點(diǎn)和橋材料選擇上差異最大；（2）術(shù)前制定的旁路移植策略與實(shí)際完成方式的符合率右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)最低[1]。這一結(jié)果反映了不同醫(yī)師對(duì)于右冠狀動(dòng)脈病變的認(rèn)知差異，也在一定程度上說(shuō)明右冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性和較難預(yù)測(cè)性。

多數(shù)國(guó)人右冠狀動(dòng)脈主干走行于房室溝內(nèi)，并發(fā)出PDA走行于后室間溝，為下后壁及室間隔的心肌供血；也多存在較大的PL，走行至左心室后壁，為相應(yīng)區(qū)域供血。對(duì)于右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位的選擇，往往需要綜合病變位置特點(diǎn)、靶血管條件、位點(diǎn)在術(shù)中是否好顯露三個(gè)因素。對(duì)于病變，主干、PDA及PL段均可能會(huì)存在多節(jié)段、彌漫、閉塞等不同類型的病變，也存在后分叉處的重度狹窄；不同患者PDA和PL的條件存在差異，對(duì)于較小的分支需判斷旁路移植的必要性；還有些理想的旁路移植部位卻較難在術(shù)中顯露出來(lái)，如過(guò)于靠近端的主干或較遠(yuǎn)的PL。多因素的混雜使得右冠狀動(dòng)脈旁路移植策略的制定和實(shí)施上存在難度。

既往對(duì)于右冠狀動(dòng)脈旁路移植選擇主干或遠(yuǎn)端分支的研究不多，且尚存在爭(zhēng)議。Songur等[2]針對(duì)右冠狀動(dòng)脈旁路移植靶點(diǎn)選擇的研究顯示，移植于右冠狀動(dòng)脈主干的靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率顯著高于移植至PDA。而Aksut等[3]的一項(xiàng)納入92例患者的回顧性研究則指出，PDA橋的通暢性高于右冠狀動(dòng)脈主干橋，應(yīng)作為旁路移植首選部位。研究者認(rèn)為橋血管的遠(yuǎn)期通暢性仍與獲取、吻合等技術(shù)相關(guān)，而位點(diǎn)的選擇則是病變位置、特點(diǎn)、靶血管條件、顯露程度、體外循環(huán)或非體外循環(huán)等因素被綜合考慮后的結(jié)果。本研究顯示，右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位是術(shù)中橋血管血流量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，移植于右冠狀動(dòng)脈主干與移植于遠(yuǎn)端分支相比流量更高，但這一優(yōu)勢(shì)未體現(xiàn)在術(shù)后早期的橋血管通暢性上；同時(shí)，當(dāng)右冠狀動(dòng)脈病變局限在主干、PDA和PL條件尚可時(shí)，多會(huì)選擇主干旁路移植，而選擇干預(yù)PDA和PL的患者中，分叉處病變、分支病變的比例更高；主干閉塞時(shí)，也有很大比例會(huì)選擇干預(yù)PDA；非體外循環(huán)旁路移植更傾向于選擇遠(yuǎn)端分支作為旁路移植位點(diǎn)。

值得指出的是，右冠狀動(dòng)脈主干的旁路移植部位往往選擇在發(fā)出PDA前的主干上，但本研究241例患者中，有7例選擇移植在發(fā)出PDA以后的主干部位，其中有4例為后分叉處的病變，1例為右冠狀動(dòng)脈全程的彌漫鈣化；7例術(shù)中橋血流滿意，術(shù)后1例橋閉塞，另6例通暢。

對(duì)于右冠狀動(dòng)脈閉塞性病變，造影所能提供的信息相對(duì)較少，閉塞遠(yuǎn)端情況可通過(guò)側(cè)支顯影部分評(píng)估，多仍需要結(jié)合冠狀動(dòng)脈CTA等其他手段以及術(shù)中判斷。閉塞右冠狀動(dòng)脈的病變范圍多位于近中段，可選擇遠(yuǎn)段主干進(jìn)行旁路移植；當(dāng)判斷出PDA條件良好時(shí)，也可作為閉塞冠狀動(dòng)脈的旁路移植位點(diǎn)。有些閉塞的血管提示病程較長(zhǎng)、程度更重，主干和分支整體血管條件差，這類右冠狀動(dòng)脈的旁路移植部位較難選擇，往往在術(shù)中選擇條件相對(duì)尚可、較好顯露的位置進(jìn)行吻合，但橋血流情況難以保證。這提示應(yīng)重新評(píng)估這類右冠狀動(dòng)脈干預(yù)的必要性。Borowski等[4]的研究認(rèn)為，對(duì)于右冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變的旁路移植策略，不應(yīng)僅基于術(shù)前造影，還應(yīng)結(jié)合室壁運(yùn)動(dòng)、存活心肌綜合評(píng)估，因?yàn)檫@些因素會(huì)影響到橋血管血流的情況。

本研究中多數(shù)橋血管選擇大隱靜脈作為橋材料，橈動(dòng)脈的使用是術(shù)后早期橋血管不通暢的危險(xiǎn)因素，可能與其早期較高的橋血管痙攣及線樣征發(fā)生率相關(guān)。近年來(lái)，多動(dòng)脈橋的應(yīng)用在逐漸增加，但在國(guó)內(nèi)及歐美仍屬少數(shù)[5]。動(dòng)脈橋的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在遠(yuǎn)期的通暢性上[6]。有研究報(bào)道[7]，大隱靜脈橋移植于右冠狀動(dòng)脈后的中期閉塞率在12.7%～37.0%，遠(yuǎn)期閉塞率為30%～68%，而橈動(dòng)脈的5年閉塞率為10%～17%，遠(yuǎn)期17%～25%，優(yōu)于靜脈橋，但尚無(wú)證據(jù)支持這一優(yōu)勢(shì)能夠轉(zhuǎn)化為預(yù)后的改善。乳內(nèi)動(dòng)脈則理論上能夠提供更好的通暢率[8]。目前對(duì)于橈動(dòng)脈的應(yīng)用，建議靶血管狹窄程度大于90%[9]，而橈動(dòng)脈在術(shù)后1年的隨訪中，出現(xiàn)線樣征的比例較高。

本研究為回顧性研究，在分組中存在選擇偏倚；冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果由臨床心外科醫(yī)生解讀，存在一定主觀性；尚無(wú)橋血管通暢性的中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，有待后續(xù)研究的擴(kuò)充；而研究中涉及的流量測(cè)定，亦受血壓、探頭型號(hào)等多種因素干擾。通過(guò)該研究可以看出，右冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性和不可預(yù)測(cè)性高，其旁路移植方式應(yīng)綜合考慮病變部位、特點(diǎn)、靶血管條件、術(shù)中顯露等因素，制訂個(gè)體化的右冠狀動(dòng)脈旁路移植策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突