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        右冠狀動(dòng)脈旁路移植策略及早期橋血管通暢率影響因素

        2020-09-07 02:56:46張犁雪陳生龍劉剛楊威廉波陳彧
        中國循環(huán)雜志 2020年8期
        關(guān)鍵詞:橈動(dòng)脈旁路體外循環(huán)

        張犁雪,陳生龍,劉剛,楊威,廉波,陳彧

        右冠狀動(dòng)脈的旁路移植策略是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的難點(diǎn)。與前降支不同,右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖走行和病變特點(diǎn)更為復(fù)雜,對(duì)于右冠狀動(dòng)脈旁路移植的手術(shù)方式也存在更大差異。孫文強(qiáng)等[1]對(duì)心外科醫(yī)師基于冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)前旁路移植策略制定的研究發(fā)現(xiàn),不同醫(yī)師對(duì)于右冠狀動(dòng)脈區(qū)域旁路移植位點(diǎn)和橋材料的選擇上差異很大。而目前針對(duì)右冠狀動(dòng)脈旁路移植策略的臨床研究仍少見。

        本研究著眼于右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng),回顧單中心對(duì)于右冠狀動(dòng)脈旁路移植的處理方式,總結(jié)其病變特點(diǎn),探討影響右冠狀動(dòng)脈橋血管術(shù)中流量和術(shù)后近期通暢率的相關(guān)因素,為制定右冠狀動(dòng)脈旁路移植的策略提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象

        回顧2017年8月至2019年6月我院完成患多支血管復(fù)雜病變且行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者,納入其中靶血管包括右冠狀動(dòng)脈的患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):資料不全者,既往接受過心臟手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、急診手術(shù)、術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)定、同期完成其他心臟或非心臟手術(shù)者。經(jīng)篩選后共241例患者納入本研究,其中男性178例,女性63例,包含262支右冠狀動(dòng)脈區(qū)域橋血管。本研究?jī)H分析患者右冠狀動(dòng)脈干預(yù)前后的數(shù)據(jù),其它血管干預(yù)前后的數(shù)據(jù)不在分析范圍。

        1.2 手術(shù)及其相關(guān)管理

        常規(guī)正中胸骨切口,顯露心臟,采用大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈作為橋血管材料。全身肝素化(非體外循環(huán)旁路移植1 mg/kg,體外循環(huán)旁路移植3 mg/kg),非體外循環(huán)或建立體外循環(huán)后進(jìn)行靶血管的逐一旁路移植。對(duì)于右冠狀動(dòng)脈區(qū)域,常規(guī)將心臟墊高并適當(dāng)牽引后顯露右冠狀動(dòng)脈靶血管,結(jié)合術(shù)前造影決定旁路移植位點(diǎn)并進(jìn)行吻合操作。術(shù)后7 d復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT,評(píng)價(jià)橋血管通暢性。

        1.3 臨床資料收集

        基線資料:包括患者性別、年齡、吸煙史、術(shù)前合并癥、NYHA心功能分級(jí)、既往心肌梗死病史、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。整理并統(tǒng)計(jì)241例患者冠狀動(dòng)脈造影中右冠狀動(dòng)脈的病變特點(diǎn)。

        手術(shù)相關(guān)資料:包括靶血管數(shù)、右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位、右冠狀動(dòng)脈橋血管材料、右冠狀動(dòng)脈橋血管是否為序貫吻合,以及術(shù)中血流儀測(cè)得的右冠狀動(dòng)脈橋血管的參數(shù),包括流量、搏動(dòng)指數(shù)和舒張血流分?jǐn)?shù)。術(shù)后7 d冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)評(píng)價(jià)橋血管通暢性,以Fitzgibbon分級(jí)記錄:A級(jí):橋血管通暢,無狹窄或狹窄直徑<50%;B級(jí):橋血管狹窄直徑在50%~99%;O級(jí):橋血管完全閉塞。橋血管通暢率=(橋血管總數(shù)-Fitzgibbon B級(jí)血管-Fitzgibbon O級(jí)血管)/橋血管總數(shù)。術(shù)后早期橋血管通暢性為本研究的主要研究指標(biāo),分析影響橋血管通暢性及流量的相關(guān)因素。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

        采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比(率)表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。應(yīng)用Logistic回歸預(yù)測(cè)橋血管通暢性相關(guān)因素,應(yīng)用多重線性回歸預(yù)測(cè)橋血管流量,其中橋血管材料以設(shè)置啞變量方式賦值。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者基線及手術(shù)相關(guān)資料情況(表1)

        全組患者均干預(yù)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)。241例患者以老年 [(62.5±8.8)歲 ]、男性 [178 例(73.9%)]為主,其中合并有高血壓151例(62.7%)、NYHA心功能為Ⅰ/Ⅱ級(jí)55例(22.8%),術(shù)前LVEF平均值為(62.3±10.3)%, LVEDD 為(5.1±0.6) cm。全組非體外循環(huán)旁路移植153例(63.5%),平均靶血管數(shù)(3.2±0.8)個(gè)。

        右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位選擇的方式包括:?jiǎn)渭冇夜跔顒?dòng)脈主干旁路移植76例(31.5%),單純后降支(PDA)旁路移植81例(33.6%),單純左心室后支(PL)旁路移植15例(6.2%),PDA+PL旁路移植54例(22.4%),右冠狀動(dòng)脈主干+PDA旁路移植12例(5%),右冠狀動(dòng)脈主干+PL旁路移植3例(1.2%)。

        表1 241例患者基線及手術(shù)相關(guān)資料情況[例(%)]

        右冠狀動(dòng)脈橋血管相關(guān)數(shù)據(jù)(表2):241例患者對(duì)應(yīng)262支橋血管中,88支(33.6%)旁路移植在右冠狀動(dòng)脈主干,174支(66.4%)移植在右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支(PDA及PL);75支(28.6%)為序貫吻合橋;238支(90.8%)橋血管材料為大隱靜脈。術(shù)后1周總體橋血管通暢率為96.2%(252/262)。

        表2 241例患者對(duì)應(yīng)的262支右冠狀動(dòng)脈橋血管相關(guān)數(shù)據(jù)[支(%)]

        2.2 右冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及旁路移植部位(表3、圖1)

        右冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)按主干、PDA及PL區(qū)域劃分。(1)227例(94.2%)患者存在右冠狀動(dòng)脈主干病變(重度狹窄),其中101例(41.9%)為局限病變,23例(9.5%)為彌漫病變,77例(32.0%)為閉塞性病變,另有26例(10.8%)為后三叉病變。(2)142例(58.9%)存在右冠狀動(dòng)脈PDA病變,其中102例(42.5%)為局限病變,40例(16.6%)為彌漫病變。(3)96例(39.8%)存在右冠狀動(dòng)脈PL病變,其中61例(25.3%)為局限病變,35例(14.5%)為彌漫病變。(4)側(cè)支循環(huán):分別有60例(24.9%)、79例(32.8%)及30例(12.4%)的患者可見右冠狀動(dòng)脈自身側(cè)支、左向右側(cè)支及右向左側(cè)支循環(huán)的建立(表 3)。

        右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位及病變特點(diǎn)關(guān)系(圖1):(1)右冠狀動(dòng)脈主干局限病變中,36.6%(37/101)選擇單純干預(yù)右冠狀動(dòng)脈主干,而多數(shù)(63.4%,64/101)對(duì)PDA和(或)PL進(jìn)行了旁路移植;(2)右冠狀動(dòng)脈彌漫病變時(shí)只移植右冠狀動(dòng)脈主干者占21.7%(5/23);(3)右冠狀動(dòng)脈主干閉塞性病變中,37.7%(29/77)選擇單移植右冠狀動(dòng)脈主干,46.8%(36/77)選擇單純PDA干預(yù);(4)右冠狀動(dòng)脈后三叉病變及單純分支病變時(shí),以處理遠(yuǎn)端分支為主,較多選擇PDA及PL旁路移植的方式,單純干預(yù)右冠狀動(dòng)脈主干者僅占12.5%(5/40);(5)另有7例選擇移植在發(fā)出PDA以后的主干部位,其中有4例為后分叉處病變,1例為右冠狀動(dòng)脈全程的彌漫鈣化。

        表3 241例患者右冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)[例(%)]

        圖1 右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位及病變特點(diǎn)關(guān)系

        262支橋血管體外循環(huán)與非體外循環(huán)旁路移植于右冠狀動(dòng)脈主干的比例(表4):非體外循環(huán)旁路移植中,25.5%(41/161)的橋血管移植于右冠狀動(dòng)脈主干,而體外循環(huán)旁路移植中則有46.5%(47/101)的橋血管移植于右冠狀動(dòng)脈主干,二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

        表4 241例患者對(duì)應(yīng)262支橋血管體外循環(huán)與非體外循環(huán)移植于右冠狀動(dòng)脈主干的比例[支(%)]

        2.3 影響橋血管通暢性的因素

        右冠狀動(dòng)脈橋血管通暢與否單因素分析(表5):241例患者262支橋血管,按FitzGibbon分級(jí)分為通暢(Fitzgibbon A級(jí))者252支,不通暢者(Fitzgibbon B+O級(jí))10支。單因素分析提示,兩者在橈動(dòng)脈橋、PI值方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

        術(shù)后早期橋血管通暢率相關(guān)因素Logistic回歸分析(表6):應(yīng)用Logistic回歸分析評(píng)估包括橋血管材料、靶血管位點(diǎn)(右冠狀動(dòng)脈主干或遠(yuǎn)端分支)、序貫吻合、右冠狀動(dòng)脈閉塞性病變、橋血管流量與PI對(duì)橋血管通暢性的影響。得到的Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.007,P=0.001),該模型能夠正確分類96.2%的研究對(duì)象。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,橈動(dòng)脈橋術(shù)后早期不通暢的風(fēng)險(xiǎn)是靜脈橋的21.973倍;PI值每增加1,橋血管不通暢的風(fēng)險(xiǎn)增加17.4%。

        表5 241例患者對(duì)應(yīng)的262支右冠狀動(dòng)脈橋血管通暢與否單因素分析

        表6 患者術(shù)后早期橋血管通暢率相關(guān)因素Logistic回歸分析

        2.4 影響橋血管流量的因素(表7)

        多重線性回歸分析評(píng)估使用橈動(dòng)脈橋、靶血管位點(diǎn)、序貫吻合與右冠狀動(dòng)脈閉塞性病變對(duì)術(shù)中橋血管流量的影響。得到的線性回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [F(4,257)=13.083(P<0.001)],調(diào)整R2=0.156。模型納入的自變量中,靶血管位點(diǎn)及序貫吻合具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靶血管吻合于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的橋血管流量預(yù)測(cè)值差于吻合于右冠狀動(dòng)脈主干(B=-11.126,P<0.001),序貫吻合與非序貫吻合相比,其橋血管流量顯著提高(B=19.954,P<0.001)。

        表7 術(shù)中影響橋血管流量的多重線性回歸分析

        3 討論

        本中心自2016年開始進(jìn)行旁路移植策略研究,旁路移植術(shù)前每一位心外科醫(yī)師基于冠狀動(dòng)脈造影制定患者的旁路移植策略,并收集實(shí)際旁路移植方式的資料。結(jié)果表明:(1)不同醫(yī)師制定的術(shù)前策略中,關(guān)于右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的靶血管位點(diǎn)和橋材料選擇上差異最大;(2)術(shù)前制定的旁路移植策略與實(shí)際完成方式的符合率右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)最低[1]。這一結(jié)果反映了不同醫(yī)師對(duì)于右冠狀動(dòng)脈病變的認(rèn)知差異,也在一定程度上說明右冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性和較難預(yù)測(cè)性。

        多數(shù)國人右冠狀動(dòng)脈主干走行于房室溝內(nèi),并發(fā)出PDA走行于后室間溝,為下后壁及室間隔的心肌供血;也多存在較大的PL,走行至左心室后壁,為相應(yīng)區(qū)域供血。對(duì)于右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位的選擇,往往需要綜合病變位置特點(diǎn)、靶血管條件、位點(diǎn)在術(shù)中是否好顯露三個(gè)因素。對(duì)于病變,主干、PDA及PL段均可能會(huì)存在多節(jié)段、彌漫、閉塞等不同類型的病變,也存在后分叉處的重度狹窄;不同患者PDA和PL的條件存在差異,對(duì)于較小的分支需判斷旁路移植的必要性;還有些理想的旁路移植部位卻較難在術(shù)中顯露出來,如過于靠近端的主干或較遠(yuǎn)的PL。多因素的混雜使得右冠狀動(dòng)脈旁路移植策略的制定和實(shí)施上存在難度。

        既往對(duì)于右冠狀動(dòng)脈旁路移植選擇主干或遠(yuǎn)端分支的研究不多,且尚存在爭(zhēng)議。Songur等[2]針對(duì)右冠狀動(dòng)脈旁路移植靶點(diǎn)選擇的研究顯示,移植于右冠狀動(dòng)脈主干的靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率顯著高于移植至PDA。而Aksut等[3]的一項(xiàng)納入92例患者的回顧性研究則指出,PDA橋的通暢性高于右冠狀動(dòng)脈主干橋,應(yīng)作為旁路移植首選部位。研究者認(rèn)為橋血管的遠(yuǎn)期通暢性仍與獲取、吻合等技術(shù)相關(guān),而位點(diǎn)的選擇則是病變位置、特點(diǎn)、靶血管條件、顯露程度、體外循環(huán)或非體外循環(huán)等因素被綜合考慮后的結(jié)果。本研究顯示,右冠狀動(dòng)脈旁路移植部位是術(shù)中橋血管血流量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,移植于右冠狀動(dòng)脈主干與移植于遠(yuǎn)端分支相比流量更高,但這一優(yōu)勢(shì)未體現(xiàn)在術(shù)后早期的橋血管通暢性上;同時(shí),當(dāng)右冠狀動(dòng)脈病變局限在主干、PDA和PL條件尚可時(shí),多會(huì)選擇主干旁路移植,而選擇干預(yù)PDA和PL的患者中,分叉處病變、分支病變的比例更高;主干閉塞時(shí),也有很大比例會(huì)選擇干預(yù)PDA;非體外循環(huán)旁路移植更傾向于選擇遠(yuǎn)端分支作為旁路移植位點(diǎn)。

        值得指出的是,右冠狀動(dòng)脈主干的旁路移植部位往往選擇在發(fā)出PDA前的主干上,但本研究241例患者中,有7例選擇移植在發(fā)出PDA以后的主干部位,其中有4例為后分叉處的病變,1例為右冠狀動(dòng)脈全程的彌漫鈣化;7例術(shù)中橋血流滿意,術(shù)后1例橋閉塞,另6例通暢。

        對(duì)于右冠狀動(dòng)脈閉塞性病變,造影所能提供的信息相對(duì)較少,閉塞遠(yuǎn)端情況可通過側(cè)支顯影部分評(píng)估,多仍需要結(jié)合冠狀動(dòng)脈CTA等其他手段以及術(shù)中判斷。閉塞右冠狀動(dòng)脈的病變范圍多位于近中段,可選擇遠(yuǎn)段主干進(jìn)行旁路移植;當(dāng)判斷出PDA條件良好時(shí),也可作為閉塞冠狀動(dòng)脈的旁路移植位點(diǎn)。有些閉塞的血管提示病程較長(zhǎng)、程度更重,主干和分支整體血管條件差,這類右冠狀動(dòng)脈的旁路移植部位較難選擇,往往在術(shù)中選擇條件相對(duì)尚可、較好顯露的位置進(jìn)行吻合,但橋血流情況難以保證。這提示應(yīng)重新評(píng)估這類右冠狀動(dòng)脈干預(yù)的必要性。Borowski等[4]的研究認(rèn)為,對(duì)于右冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變的旁路移植策略,不應(yīng)僅基于術(shù)前造影,還應(yīng)結(jié)合室壁運(yùn)動(dòng)、存活心肌綜合評(píng)估,因?yàn)檫@些因素會(huì)影響到橋血管血流的情況。

        本研究中多數(shù)橋血管選擇大隱靜脈作為橋材料,橈動(dòng)脈的使用是術(shù)后早期橋血管不通暢的危險(xiǎn)因素,可能與其早期較高的橋血管痙攣及線樣征發(fā)生率相關(guān)。近年來,多動(dòng)脈橋的應(yīng)用在逐漸增加,但在國內(nèi)及歐美仍屬少數(shù)[5]。動(dòng)脈橋的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在遠(yuǎn)期的通暢性上[6]。有研究報(bào)道[7],大隱靜脈橋移植于右冠狀動(dòng)脈后的中期閉塞率在12.7%~37.0%,遠(yuǎn)期閉塞率為30%~68%,而橈動(dòng)脈的5年閉塞率為10%~17%,遠(yuǎn)期17%~25%,優(yōu)于靜脈橋,但尚無證據(jù)支持這一優(yōu)勢(shì)能夠轉(zhuǎn)化為預(yù)后的改善。乳內(nèi)動(dòng)脈則理論上能夠提供更好的通暢率[8]。目前對(duì)于橈動(dòng)脈的應(yīng)用,建議靶血管狹窄程度大于90%[9],而橈動(dòng)脈在術(shù)后1年的隨訪中,出現(xiàn)線樣征的比例較高。

        本研究為回顧性研究,在分組中存在選擇偏倚;冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果由臨床心外科醫(yī)生解讀,存在一定主觀性;尚無橋血管通暢性的中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果,有待后續(xù)研究的擴(kuò)充;而研究中涉及的流量測(cè)定,亦受血壓、探頭型號(hào)等多種因素干擾。通過該研究可以看出,右冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性和不可預(yù)測(cè)性高,其旁路移植方式應(yīng)綜合考慮病變部位、特點(diǎn)、靶血管條件、術(shù)中顯露等因素,制訂個(gè)體化的右冠狀動(dòng)脈旁路移植策略。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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