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        糖尿病人群應(yīng)用血脂康的調(diào)脂進(jìn)展

        2020-09-07 02:56:52劉銘綜述安豐雙審校
        中國循環(huán)雜志 2020年8期
        關(guān)鍵詞:血脂糖尿病

        劉銘綜述,安豐雙審校

        糖尿病是冠心病的等危癥[1],對冠心病患者危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)延伸到糖尿病患者,以減少糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。血脂異常是糖尿病患者常合并的危險(xiǎn)因素,且糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生血脂異常,二者協(xié)同增加糖尿病患者的大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。

        我國糖尿病患者合并血脂代謝異常的比例很高。一項(xiàng)基于我國31個省29 678位35歲以上成人的血脂異常流行病學(xué)調(diào)查顯示,血脂異常的總體患病率為34.7%,糖尿病合并血脂異常的患病率為53.1%;其中糖尿病合并血脂異常患者的疾病知曉率、治療率和控制率分別為27.2%、16.4%和7.0%[4]。這表明我國糖尿病患者合并血脂異常的比例較高,但血脂異常的管理現(xiàn)狀并不理想,因此亟需加強(qiáng)糖尿病患者的血脂管理,對動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)一級和二級預(yù)防,改善糖尿病患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義。

        1 糖尿病合并血脂異常的特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)理及預(yù)后

        糖尿病及代謝綜合征血脂異常的主要特征是血清甘油三酯(TG)和極低密度脂蛋白(VLDL-C)升高、小而密LDL-C(sdLDL-C)升高,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低及餐后血脂升高等。這幾種血脂異常共存會明顯升高冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

        體內(nèi)糖脂代謝密切關(guān)聯(lián)。血TG升高的原因主要有:(1)肝臟合成TG增加:血糖輕度升高時,胰島素抵抗,使進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸增多,增加TG合成;(2)TG清除障礙:血糖中重度升高時,胰島素抵抗和缺乏共存,使TG的水解酶脂蛋白脂酶(LPL)活性下降,致TG清除障礙及餐后脂蛋白清除減慢。血TG升高,導(dǎo)致LDL顆粒富含TG而膽固醇酯缺乏,這種LDL-TG顆粒對肝脂酶(HL)作用敏感,經(jīng)HL作用可使疏松大顆粒LDL向sdLDL轉(zhuǎn)化。故糖尿病患者雖然LDL-C正常或輕度升高,但其中sdLDL-C比例升高。

        sdLDL相比疏松大顆粒LDL含有載脂蛋白B100(apoB100)更多,因此血清apoB100是增高的。血糖升高使得apoB100易被糖基化,引起LDL化學(xué)修飾,修飾后的LDL易被氧化,使氧化型LDL增加,且與其受體結(jié)合減少,而轉(zhuǎn)為經(jīng)“清道夫”受體代謝途徑,被巨噬細(xì)胞吞噬沉積在動脈壁上,促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[5]。

        心血管疾病是糖尿病患者最主要的并發(fā)癥和死亡原因。中國大慶糖尿病預(yù)防研究23年隨訪結(jié)果也證實(shí)了糖尿病患者致死、致殘的主要原因是ASCVD[6]。UKPDS后續(xù)研究分析了335例死于心血管疾病的糖尿病患者,列出發(fā)生心血管疾病的前5項(xiàng)危險(xiǎn)因素,由大到小依次為:高水平的LDL-C,低水平的HDL-C,舒張壓高、糖化血紅蛋白(HbA1c)高和吸煙[7]。因此,對糖尿病患者,除了重視血糖管理,還要重視血脂管理,改善血脂譜是糖尿病患者降低動脈粥樣硬化性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的重要防治措施。

        2 糖尿病患者的血脂管理

        盡管2型糖尿病和1型糖尿病發(fā)病機(jī)理不同,但在血脂管理原則上基本一致,即根據(jù)患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層決定是否啟動調(diào)脂治療。調(diào)脂治療應(yīng)首選他汀類藥物[8]。

        2.1 調(diào)脂治療的主要靶點(diǎn)、原則及靶目標(biāo)

        膽固醇治療試驗(yàn)(cholesterol treatment trial,CTT)協(xié)作組Meta分析顯示,糖尿病患者LDL-C水平每降低1.0 mmol/L,主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降21%[9]?;诩韧C據(jù),2型糖尿病患者降低LDL-C的心血管獲益明確,因此,國內(nèi)外糖尿病相關(guān)指南均推薦合并血脂異常的糖尿病患者防控ASCVD的首要干預(yù)靶點(diǎn)是LDL-C,次要干預(yù)靶點(diǎn)是Non-HDL-C[10-12]。

        根據(jù)糖尿病相關(guān)指南,對于糖尿病合并血脂異?;颊叩难芾恚鶓?yīng)根據(jù)個體ASCVD危險(xiǎn)程度,決定是否啟動藥物調(diào)脂治療;依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)程度,把LDL-C及Non-HDL-C降到目標(biāo)值(表1)[10-11,13]。近年來,鑒于膽固醇吸收抑制劑及前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑等一系列研究結(jié)果公布,為糖尿病患者血脂異常管理的風(fēng)險(xiǎn)評估和治療目標(biāo)提供了新信息。因此,2019年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲動脈硬化學(xué)會(ESC/EAS)血脂異常管理指南推薦對糖尿病患者采取更為積極的血脂管理策略[14],指南對糖尿病患者給出更明確的危險(xiǎn)分層:糖尿病合并靶器官損害、至少三個主要危險(xiǎn)因素或早發(fā)的1型糖尿?。ú〕檀笥?0年)為極高危;病程大于10年或合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素但不合并靶器官損害的糖尿病患者為高危;只有不合并危險(xiǎn)因素且病程小于10年的年輕糖尿病患者才歸為中危。同時該指南調(diào)低了各危險(xiǎn)分層的LDL-C目標(biāo)值,極高危和高危患者應(yīng)將LDL-C分別降至1.4 mmol/L及1.8 mmol/L,或較基線降低50%,中?;颊咭矐?yīng)降至2.6 mmol/L。

        最新循證以及新治療手段的出現(xiàn),對我國更高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD患者的管理也提出了新的要求。2019年發(fā)布的《中國膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議(2019)》提出“ASCVD超高?!备拍?,并將糖尿病合并ASCVD患者歸為超高?;颊撸碓皹O高?!敝醒苁录L(fēng)險(xiǎn)特別高的部分人群。對這類患者可考慮將LDL-C降至1.4 mmol/L以下,可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[15]。

        表1 糖尿病合并血脂異常的ASCVD危險(xiǎn)分層及調(diào)脂治療靶目標(biāo)*

        2.2 調(diào)脂治療的藥物

        他汀類藥物是目前降低LDL-C證據(jù)最充分的藥物,主要通過有效降低LDL-C水平降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)[13]。既往多項(xiàng)他汀類藥物研究如2型糖尿病患者服用阿托伐他汀的心血管疾病一級預(yù)防研究(CARDS)[16]、心臟保護(hù)研究(HPS)[17]及CTT協(xié)助組Meta分析[9]均證實(shí)他汀類藥物顯著降低2型糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。很多學(xué)者認(rèn)為糖尿病作為冠心病的等危癥,無論其基礎(chǔ)血漿膽固醇水平如何,均可以選擇他汀類藥物治療降低LDL-C水平以預(yù)防ASCVD事件[18]。

        相比歐美國家,中國人群的平均膽固醇水平較低,LDL-C水平較低,且中國患者對于高強(qiáng)度他汀耐受性較差,發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐美患者[19-20]。因此,選擇他汀類藥物應(yīng)基于其降低LDL-C水平的療效、個體耐受性和治療費(fèi)用。中等強(qiáng)度調(diào)脂藥適合我國多數(shù)2型糖尿病合并血脂異?;颊叩恼{(diào)脂治療,治療中可根據(jù)調(diào)脂療效和個體耐受情況,適當(dāng)調(diào)整劑量或聯(lián)合其他調(diào)脂藥,可達(dá)到滿意的降脂療效[12]。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》,血脂康屬于中等強(qiáng)度(降LDL-C幅度25%~50%)的天然調(diào)脂藥物,能夠降低膽固醇水平,顯著降低各種心血管風(fēng)險(xiǎn)人群的心血管事件風(fēng)險(xiǎn),且不良反應(yīng)少[13]。

        3 糖尿病患者應(yīng)用血脂康的臨床獲益

        中國糖尿病并發(fā)癥防治研究(CDCPS)中,比較了僅生活方式干預(yù)、辛伐他汀和血脂康對65~75歲的老年糖尿病患者的降脂療效和安全性,觀察干預(yù)7、14和20個月時的血脂情況和肝腎功能變化,結(jié)果顯示降脂藥物相比單純生活方式能更有效地降低血脂,但血脂康和辛伐他汀降脂療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且兩藥物組肝腎功能在服藥前后也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21]。

        中國冠心病二級預(yù)防研究(China coronary secondary prevention study, CCSPS)的糖尿病亞組分析納入糖尿病患者591例,其中血脂康組306例,安慰劑組285例。結(jié)果顯示,糖尿病患者經(jīng)血脂康治療后相比安慰劑組主要終點(diǎn)事件(包括致死/非致死性心肌梗死、心原性猝死、冠心病死亡)風(fēng)險(xiǎn)下降50.8%(P=0.001),全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降44.1%(P=0.009);而非糖尿病患者(4 279例),經(jīng)血脂康治療后主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)下降43.9%,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30.2%[22]。這提示相比非糖尿病患者,糖尿病患者經(jīng)血脂康治療后在降低主要冠狀動脈事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面獲益更大。

        2015年Li等[23]對合并血脂異常的2型糖尿病患者調(diào)脂治療研究進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧總結(jié)及Meta分析,納入16項(xiàng)研究,結(jié)果顯示:血脂康降低LDL-C水平與他汀藥物類似(P>0.05),但降低TC、升高HDL-C的效果優(yōu)于他汀藥物(均P<0.01);且血脂康在調(diào)脂療效外還有改善胰島素抵抗的作用。該研究結(jié)果提示血脂康是適合糖尿病患者全面調(diào)脂需求的藥物。

        4 小結(jié)

        糖尿病患者,尤其合并血脂異常的糖尿病患者是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高?;驑O高危人群,因此降低LDL-C是糖尿病患者心血管疾病一、二級預(yù)防的重要防治措施。血脂康作為中等強(qiáng)度的天然調(diào)脂藥物,應(yīng)用于糖尿病患者可獲得良好的調(diào)脂療效和長期心血管獲益,是適合我國糖尿病患者調(diào)脂治療和ASCVD一、二級預(yù)防的天然調(diào)脂藥物。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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