殷麗雅

食管癌多表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難,早中期以手術(shù)治療為主,配合放化療。調(diào)強放療雖然能夠在充分保護(hù)重要器官基礎(chǔ)上進(jìn)行精準(zhǔn)照射治療,但受靶區(qū)勾畫、肺部照射劑量等影響,部分患者放療期間會發(fā)生放射性肺損傷,可能因此中斷放療,影響食管癌預(yù)后[1-2]。既往對放射性肺損傷的危險因素研究集中于放射劑量學(xué)、靶區(qū)勾畫等,但即使在食管癌容積弧形調(diào)強放療、三維適形放療技術(shù)獲得大幅進(jìn)步的基礎(chǔ)上,仍有食管癌放療致放射性肺損傷的報道[3-4]。為進(jìn)一步明確放射性肺損傷的非物理學(xué)因素,提升食管癌放療患者肺損傷防護(hù)措施,本研究分析食管癌放療致放射性肺損傷的高危因素,探討針對性預(yù)防策略,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)病理、影像診斷確診為中下段食管癌；患者均接受放射治療；無其他器官惡性腫瘤；首次接受放療；卡氏評分(KPS)>60分；臨床資料完整,患者對本次調(diào)查知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肺部感染、FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%)<50%;具有精神疾??；合并心臟病、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病。選擇2017年4月至2019年4月我院100例食管癌放療患者為研究對象,根據(jù)有無放射性肺損傷設(shè)為觀察組72例與對照組28例。對照組:KPS評分>80分11例,KPS評分60～80分17例；腫瘤分期：Ⅱ期5例,Ⅲ期10例,Ⅳ期13例；合并肺部疾病12例；合并糖尿病10例；營養(yǎng)不良14例；年齡36～78歲,平均(64.33±4.93)歲；吸煙史12例；同步化療17例。觀察組:KPS評分>80分52例, 60～80分20例；腫瘤分期：Ⅱ期34例,Ⅲ期26例,Ⅳ期12例；合并肺部疾病20例；合并糖尿病20例；營養(yǎng)不良27例；年齡36～78歲,平均(56.87±4.93)歲；吸煙史19例；同步化療34例。兩組上述臨床資料比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法 參照美國放射腫瘤治療協(xié)作組(RTO)[6]放射性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)分為4級,1 級：輕微咳嗽或勞作期間發(fā)生呼吸困難；2級：持續(xù)中度咳嗽,輕微體力活動即發(fā)生呼吸困難,需藥物止咳；3級：咳嗽嚴(yán)重,藥物止咳仍無緩解,影像檢查確診有急性肺部病灶,需予以激素、吸氧治療等；4 級：具有3級情況,需輔助通氣或持續(xù)吸氧。以2級以上為本研究放射性肺損傷判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,食管癌放療致放射性肺損傷的獨立危險因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 食管癌放療致放射性肺損傷多因素回歸分析變量賦值表(表1)

表1 食管癌放療致放射性肺損傷多因素分析變量賦值表

2.2 食管癌放療致放射性肺損傷獨立危險因素的多因素logstics回歸分析 本組100例食管癌放療患者放射性肺損傷發(fā)生28例,其中,2級14例,3級10例,4級4例。以有無放射性肺損傷為因變量,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的一般資料為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。KPS評分60～80分、腫瘤分期Ⅳ期、合并肺部疾病、合并糖尿病、營養(yǎng)不良是食管癌放療致放射性肺損傷的高危因素(P<0.05),見表2。

表2 食管癌放療致放射性肺損傷多因素logstics回歸分析

3 討 論

隨著食管癌放療技術(shù)進(jìn)步,其療效提升的同時,安全性也越來越高,但中下段食管癌靠近肺部,加之肺組織屬于放射敏感性器官,因此食管癌放療者仍有較高的放射性肺損傷發(fā)生風(fēng)險[7]。本組發(fā)生率為28.00%,與王立平等[8]報道12.34%～34.33%發(fā)生率相一致,以2～3級輕中度肺損傷為主。其中部分4級患者因嚴(yán)重呼吸困難而不得不大幅降低放射劑量,甚至因不耐受而提前停止放療,如何有效預(yù)測以及防治放射性肺損傷已成為食管癌放療的重要護(hù)理任務(wù)之一。

KPS評分<80分的患者生活自理情況不容樂觀,部分患者無法維持正常生活能力,KPS評分越低,提示機體免疫能力、營養(yǎng)水平均較低下,無法耐受放療副作用,放射性肺損傷風(fēng)險增加[9]。營養(yǎng)不良與KPS評分低下對放射性肺損傷的影響大致相同,放療導(dǎo)致進(jìn)食困難、代謝紊亂,誘發(fā)營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良導(dǎo)致肺組織放射耐受度降低,出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此,針對食管癌放療患者,可依據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)進(jìn)行評估,對于營養(yǎng)風(fēng)險較高、功能狀態(tài)較差者及早給予科學(xué)營養(yǎng)管理。例如,參照Mifflin公式,即30 kcal(1 kcal=4.186 kJ)×體重(kg),計算目標(biāo)能量與蛋白質(zhì)攝入量[10]。每2周嚴(yán)格按照NRS 2002量表及患者主管整體評估(PG-SGA)量表進(jìn)行評估。NRS 2002≥3分，營養(yǎng)護(hù)士調(diào)整營養(yǎng)供給；PG-SGA評分≥4分，通知主管醫(yī)師重新制定營養(yǎng)方案[10]。

腫瘤分期Ⅳ期時腫瘤體積較大,手術(shù)切除效果較差,此時以姑息放療為主,患者身體機能低下,加之靶區(qū)面積增加,肺損傷風(fēng)險上升[11],對Ⅳ期患者,以四野 +三野照射為主,盡可能降低接受照射的肺組織的單位體積,從而降低肺損傷風(fēng)險。同時,對于放射劑量較大者,可聯(lián)合射頻腫瘤熱療儀進(jìn)行輔助熱療,有報道[13]稱,42～45 ℃熱療能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)釋放,肺泡表面張力下降,降低肺泡萎陷程度,提高肺順應(yīng)性；熱療還能促進(jìn)肺部微循環(huán),有助于炎性物質(zhì)吸收,保護(hù)肺組織,促進(jìn)損傷細(xì)胞修復(fù)。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘等肺部疾病患者,肺組織長期遭受慢性炎癥損傷,肺組織抵抗力及修復(fù)能力低下,放射性肺損傷風(fēng)險更高[14]。術(shù)后需開展腹式呼吸、有氧訓(xùn)練等，以提高通氣、肺換氣肺功能；放療后遵醫(yī)囑給予適量維生素C、糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑等霧化吸入,降低肺部氧自由基及炎癥損傷[15]。合并糖尿病者，考慮血液的高糖狀態(tài)加重肺微血管損傷,增加血管通透性,加重了放射野內(nèi)組織的炎性滲出,因此肺損傷風(fēng)險上升[16]。護(hù)理人員指導(dǎo)糖尿病患者每天記錄“血糖日記”,了解血糖波動情況,以便嚴(yán)格控制血糖水平。

綜上所述,食管癌放療患者易發(fā)生放射性肺損傷,可根據(jù)KPS評分、腫瘤分期、合并肺部疾病等高危因素制定針對性預(yù)防策略,以降低放射性肺損傷的發(fā)生。