徐清華，鄭麗媛，劉立國，張 波

（1.中日友好醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科；2.病理科；3.普通外科，北京 100029）

患者男性，79 歲，1 個多月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左上腹腫物，伴食欲不佳，進食后腹脹反酸燒心，彎腰時加重。體格檢查：左上腹觸及一包塊，大小10cm×8cm，質(zhì)韌，活動度不佳，腫瘤標(biāo)志物CA72-4：32.8U/ml（參考范圍＜6.9U/ml），AFP：9.04ng/ml （參考范圍≤7.00ng/ml），CEA、CA125、CA-199、CA-153 均在參考范圍內(nèi)。超聲示左上腹囊實性占位，大小12cm×10cm×7cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，可見包膜，內(nèi)以囊性成分為主，實性部分可見動靜脈血流信號。PSV13.8cm/s，RI：0.42，與胰腺尾部關(guān)系密切，超聲提示左上腹囊實性包塊，胰腺來源可能（圖1、2，見封三）。電子胃鏡示胃黏膜下隆起，考慮外壓性改變。增強CT 結(jié)果示左上腹囊實性腫瘤，脾動脈及胃右動脈分支供血，與胃大彎分界不清，神經(jīng)源性腫瘤可能。MRI 結(jié)果示，胃大彎側(cè)腫物內(nèi)部壞死、出血明顯，來源于胃的GIST 可能性大。

治療方法：手術(shù)切除+術(shù)后伊馬替尼400mg/d。術(shù)中所見：左上腹腔可探及一巨大囊實性腫物，徑約15cm，與周圍組織粘連，腫物來源于胃壁大彎側(cè)。大體標(biāo)本示黏膜下見一囊實性腫物 （圖3, 見封三），腫物大小12cm×10cm×8cm，腫物外表面光滑，切面囊實性，實性區(qū)切面灰白，質(zhì)地糟脆，質(zhì)軟-中。手術(shù)病理結(jié)果（圖4，見封三）：胃腸道間質(zhì)瘤，核分裂象15～20 個/50HPF，高度危險性，位于胃壁肌層。免疫組化結(jié)果：SDHB（+），CD117（+），CD34（+），DOG-1（+），Desmin （-），PDGRa （+），S-100 多克隆 （-），α-SMA（-），Ki67（MIB-1）（約10%）。

討論胃腸道間質(zhì)瘤 （gastrointestinal stromal tumor，GIST）是指胃腸道間葉細(xì)胞（平滑肌細(xì)胞及史萬細(xì)胞除外）來源的腫瘤，是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤，可能與Cajal 間葉細(xì)胞的前體形變有關(guān)。以胃為主要發(fā)病位置，其次為小腸、結(jié)腸[1]，常見于中老年人，多單發(fā)，多數(shù)患者無明顯的臨床癥狀[2]，腫瘤的生物學(xué)行為可從良性至惡性，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3，4]。GIST 的病理確診依靠形態(tài)學(xué)及免疫組化，形態(tài)學(xué)分為紡錘形細(xì)胞型 （70%），上皮樣細(xì)胞型（20%），混合型（10%），95%的GIST 免疫組化CD117 和/或DOG-1 陽性，70%的CD34 陽性[4]。對于局限性GIST 首選手術(shù)切除，不能切除的或切除風(fēng)險較大者宜術(shù)前分子靶向藥物治療，并且需依據(jù)危險度分級及基因分型確定是否進行術(shù)后輔助治療及輔助治療的劑量和時限[3]。

本例GIST 聲像圖表現(xiàn)為囊實性腫塊，囊性為主，囊性部分與腫瘤的黏液變、壞死出血有關(guān)[2]，實性部分可探及低速低阻力血流信號，RI：0.42，常規(guī)超聲提示胰腺來源腫瘤，曾有報道GIST 誤診的病例，GIST 被誤診為肝臟腫瘤、胰腺腫瘤及卵巢來源腫瘤[5，6]。

分析本例GIST 誤診為胰腺來源腫瘤的原因如下：（1）解剖位置毗鄰，胰腺囊腺瘤多發(fā)生于胰腺體部、尾部，與本例胃壁肌層的GIST 解剖位置毗鄰，容易誤判；（2）文獻(xiàn)報道GIST 聲像圖表現(xiàn)為實性低回聲，回聲不均勻或均勻，少見囊實性表現(xiàn)[2，7]，本例為囊實性腫物，與胰腺囊實性腫物二者聲像圖表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為邊界清楚，有包膜，囊性為主，附壁有等回聲結(jié)節(jié)，可有血流信號或者沒有血流信號；（3）本例GIST 瘤體較大，并且術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與周圍組織粘連，因此不易通過瘤體的呼吸動度及“越峰征”判斷瘤體與胰腺實質(zhì)的關(guān)系。

圖1 B超示囊實性腫塊，12.3cm×10.1cm，囊性為主，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。圖2 實性部分可探及血流信號，低速低阻，PSV 13.8cm/s，RI 0.42。圖3 腫物實物切面呈囊實性，實性區(qū)（*）切面灰白，質(zhì)地糟脆，質(zhì)軟-中，囊性部分內(nèi)有清亮液體。圖4 病理（HE×100）示腫瘤細(xì)胞呈短梭形，胞漿較豐富，細(xì)胞核輕度異型性，可見明顯核分裂象。

胰腺來源腫瘤瘤體較大時多會推擠周邊的脾動脈及胃，而發(fā)生于小腸的GIST 周圍有腸管環(huán)繞，發(fā)生于胃的GIST 對胃的推擠不明顯，高頻探頭可顯示瘤體與胃壁的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，因此可通過胃腸道腸壁結(jié)構(gòu)的層次顯示對腫瘤進行定位[2]。因此，上腹部探及囊實性占位時，要注意腫物與胃腸道各層結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，考慮到GIST 的可能。