陳燕，羅琳，何健龍，馬玉佩，楊國輝，沈新平

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像部放射科，廣東 深圳 518053）

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCM） 是最常見的遺傳性心肌?。?］，而心尖肥厚型 心 肌 病 （apical hyper-trophic cardiomyopthy,AHCM） 是HCM 的一種特殊亞型，亞裔人群發(fā)病率約為13%～25%［2-3］，以心尖部心肌肥厚為特征，較少并發(fā)左室流出道梗阻，以往被認(rèn)為是良性HCM［4］。近年多項(xiàng)研究指出，AHCM 患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)較高；另一方面，超聲心動檢查中由于心尖部聲窗受限，故而AHCM 的漏診率較高［5-6］。因此，MR 對AHCM 的診斷越來越多的得到心內(nèi)科及影像科醫(yī)生青睞。MR 檢測AHCM 形態(tài)學(xué)異常敏感性高［7］，還可檢測出心肌的釓劑延遲強(qiáng)化（late gadolinium enhancement, LGE），而合并 LGE的HCM 患者更傾向于發(fā)生心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）［7-8］。因此 MRI 被認(rèn)為是診斷AHCM［1，9］最佳的影像學(xué)檢查手段。

以往的研究多側(cè)重于MR 對AHCM 的形態(tài)學(xué)評估［10］，較少涉及心肌定量分析。本文采用心臟磁共振成像方法，聯(lián)合常規(guī)心肌形態(tài)學(xué)、LGE 及心肌定量分析（Native T1值及ECV 值） 等多種參數(shù)評估AHCM，并與正常志愿者進(jìn)行比較對照，擬提供早于形態(tài)學(xué)改變心肌異常信息，為AHCM患者的早期診斷及預(yù)后隨訪提供心肌定量評估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月至2019 年 6 月香港大學(xué)深圳醫(yī)院收集的AHCM 病例組23 例和年齡匹配的對照組32 例，均為男性。AHCM 診斷納入標(biāo)準(zhǔn)：①ECG 提示心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)T 波倒置；②MRI 發(fā)現(xiàn)舒張末期左室短軸位心尖段心肌厚度＞15 mm 或心尖段心肌厚度與心底部心肌厚度的比值＞1.3［10-11］，以及心室基底部至心尖段心肌厚度失去逐漸變薄趨勢且心尖部心室腔呈桃尖樣改變［12］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為其他類型的心肌病（如高血壓、心肌梗死、心肌炎及及淀粉樣變性等）。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入病例組：中位年齡45 歲；臨床癥狀：反復(fù)胸悶心悸8 例，反復(fù)暈厥3 例，無癥狀12 例；既往史異常10 例：高血壓3 例，高血脂3 例，高尿酸血癥2 例，膀胱癌1 例，焦慮狀態(tài)1 例；家族史異常3 例：肥厚型心肌病1 例，風(fēng)濕性心臟病1例， A 型預(yù)激綜合征 1 例。 所有病例心電圖（electrocardiography, ECG） 均呈不同程度的T 波倒置。病例組在MR 掃描前均行超聲心動檢查，其中14 例診斷為AHCM，9 例未檢出。

對照組中位年齡46 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：血清B 型腦鈉肽、血壓、ECG、超聲心動檢查等是正常的健康志愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病家族史；高血壓、高血脂、高血糖及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等其他心臟疾??；長期煙酒等不良嗜好。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者簽署知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備

采用德國西門子公司Avanto 1.5 T 超導(dǎo)MRI掃描儀， 梯度場 45 mT/m， 最大梯度切換率200 mT/(m·s)。采用6 通道表面相控陣線圈，MRI兼容的無線矢量心電門控板及便于和檢查者溝通的MRI 適用降噪耳機(jī)。在完成基本解剖定位序列后，行左心室長軸位電影（四腔心、二腔心、三腔心） 及短軸位連續(xù)層面電影掃描，為后續(xù)掃描序列做基礎(chǔ)解剖定位。每個(gè)心動周期25 個(gè)期相。FOV：340 mm×286 mm，矩陣：256×216，TR：22.19 ms，TE：1.59 ms，層厚8 mm，層間距0。

注射造影劑前，先行左心室短軸位（心底部、中間部、心尖部） 3 個(gè)層面的Native T1mapping 掃描 ［采用 5 （3） 3 的 MOLLI 序列，TR：280 ms，TE：1.12 ms］。注射造影劑釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg）8 min 后，依次行左心室短軸位連續(xù)層面及長軸位（四腔心、二腔心、三腔心） LGE 掃描，采用單次激發(fā)的TrueFISP 序列，F(xiàn)OV：340×286 mm，矩陣：192×107，TR：783 ms，TE：1.1 ms，層厚 8 mm，層間距0。注射造影劑15 min 后，行左室心底部、中間部、心尖部相應(yīng)3 個(gè)層面的Post contrast T1mapping 掃描［采用 4 （1） 3 （1） 2 的序列，TR：349.76 ms，TE：1.12 ms］。FOV：361 mm×307 mm，矩陣56×144，層厚8 mm。

1.3 圖像分析與測量

1.3.1 測量心肌Native T1值及計(jì)算ECV 值 在西門子Inline 后處理工作站上分別測量病例組和對照組左室心底部、 中間部及心尖部層面的心肌Native T1值及Post contrast T1值，勾畫環(huán)形感興趣區(qū)，并注意避開血池及心外膜（見圖1）。結(jié)合受試者近期紅細(xì)胞壓積，按公式［13］計(jì)算出相應(yīng)心肌層面的ECV 值。

1.3.2 判定心肌LGE 圖像傳至PACS 系統(tǒng)，由2名具有國際心血管磁共振學(xué)會二級認(rèn)證的放射科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片。在左室短軸位測量左室舒張末期最大心肌厚度并判定是否出現(xiàn)心肌LGE，如意見不統(tǒng)一則商議后判定。根據(jù)有無心肌LGE，將病例組進(jìn)一步分為LGE 陽性亞組10 例和LGE陰性亞組13 例。

圖1 AHCM 患者的Native T1 mapping 掃描方法及ECV 值的測量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M （P25, P75） 表示，比較用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌Native T1值、ECV 值比較

兩組心肌Native T1-B、Native T1-M 值和ECV-B值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組左室心尖部心肌Native T1-A 值和ECV-M、ECV-A 值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 病例組中LGE 陽性亞組與LGE 陰性亞組心肌Native T1值、ECV 值比較

病例組中LGE 陽性亞組與LGE 陰性亞組心肌Native T1-B、 Native T1-M 值和 ECV-B、 ECV-M、ECV-A 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組中LGE 陽性亞組左室心尖部心肌Native T1值高于LGE 陰性亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 Native T1-A、 ECV-A 及 Native T1-A 聯(lián)合ECV-A 診斷AHCM 的曲線下面積情況

Native T1-A、 ECV-A 及 Native T1-A 聯(lián) 合ECV-A 診斷AHCM 的曲線下面積分別為0.861、0.891 及 0.910。

表1 兩組心肌Native T1值、ECV 值比較

表2 病例組中LGE 陽性亞組與LGE 陰性亞組心肌Native T1值、ECV 值比較

3 討論

Native T1mapping 技術(shù)已廣泛應(yīng)用于心肌病的診斷及鑒別診斷［13］。ROCIO 等［14］認(rèn)為，Native T1mapping 及ECV 對鑒別HCM 與高血壓病引起的心肌肥厚有提示意義，而Andrew 等［13］也發(fā)現(xiàn)，在基因陽性但表型陰性的HCM 患者中ECV 值增高，這是心肌紊亂和間質(zhì)纖維化的反映。但目前針對AHCM 的MR T1mapping 心肌定量研究并不多。

本研究將AHCM 患者與健康志愿者比較，發(fā)現(xiàn)病例組不僅心尖部明顯肥厚的心肌節(jié)段Native T1值、ECV 值較高，在非肥厚或肥厚不明顯的左室中間部心肌層面也出現(xiàn)了ECV 值增高，提示AHCM 的心肌肥厚是從心尖向心室中段逐漸發(fā)展的病理過程，ECV 可作為其定量評估指標(biāo)之一。

LGE 的出現(xiàn)代表了心肌纖維化，而Native T1值及ECV 值一定程度上可反映心肌纖維化［13］。本研究也發(fā)現(xiàn)AHCM 患者LGE 陽性亞組的Native T1值升高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但同時(shí)需要注意，AHCM 患者心肌LGE 分布特殊，并不局限于肥厚的心尖段［15］，也可存在于室間隔的中間段和基底段［16］，而這也解釋了本研究中病例組左室中間段心肌ECV 值升高的原因。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用Native T1及ECV診斷AHCM 的曲線下面積最大，但對于腎功能不全無法行增強(qiáng)掃描的患者，以及確診需多次MRI復(fù)查的AHCM 患者，有望通過Native T1mapping來隨訪并量化反應(yīng)心肌纖維化受損程度，以減少釓造影劑可能引發(fā)的腎源性纖維化［17］等潛在風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Native T1在AHCM 隨訪中有臨床應(yīng)用前景，同時(shí)可避免多次使用釓造影劑可能造成腎源性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足之處在于病例數(shù)目有限，未能進(jìn)一步分組對比AHCM 中臨床顯著亞型與臨床前期亞型間的量化指標(biāo)，隨著病例數(shù)增多，擬下一步繼續(xù)深入研究。