王海羽，王 挺，湯立新，趙玉果，宋 博

后踝骨折臨床早期多采用手法復(fù)位石膏外固定治療，但該治療方式無(wú)法確?？祻?fù)過(guò)程中骨折塊始終保持良好位置。固定后踝骨折塊是近年來(lái)臨床上較為提倡的治療方式。本研究分析我科2015年8月～2018年3月采用手術(shù)固定后踝骨折塊治療的60例后踝骨折患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT檢查確診為后踝骨折，且后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面≥25%。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 骨折時(shí)間>3周；② 先天性股骨發(fā)育畸形及足踝部畸形；③ 合并其他下肢骨折；④ 合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；⑤ 隨訪時(shí)間<6個(gè)月；⑥ 臨床資料不全。本組共納入60例，男31例，女29例，年齡 25～56(36.41±4.36)歲。骨折 Lauge-Hansen 分型：旋前34例，旋后26例。致傷原因：扭傷19例，摔傷27例，車禍傷14例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～21 d。

1.2 治療方法為避免因骨折斷端移位造成骨折周圍軟組織的繼發(fā)性損傷，患者入院后均初步行手法復(fù)位，采用石膏托固定。隨后行常規(guī)檢查，經(jīng)影像學(xué)檢查明確骨折粉碎程度以及移位程度，擇期行手術(shù)治療。全身麻醉下手術(shù)。患者俯臥位，下肢用止血帶。固定后踝，在跟腱外緣及腓骨間做縱行切口，分離肌肉組織，暴露骨折斷端，直視下復(fù)位后踝骨折塊，選取克氏針臨時(shí)固定骨折塊。將T形支撐鋼板緊密貼附于后踝處，鉆孔，置入螺釘固定。術(shù)后石膏外固定。常規(guī)抗感染、消腫藥物治療，進(jìn)行常規(guī)功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 并發(fā)癥發(fā)生情況。② 骨折愈合時(shí)間，扶拐時(shí)間，下地完全負(fù)重時(shí)間。③ 術(shù)后6個(gè)月采用Biard-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)95～100分，良90～94分，可80～89分，差<80分。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪。骨折愈合時(shí)間7～11(9.5±0.8)周，扶拐時(shí)間8～13(11.2±0.8)周，下地完全負(fù)重時(shí)間9～15(12.9±0.7)周。術(shù)后6個(gè)月采用Biard-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)13例，良25例，可19例，差3例，優(yōu)良率為63.33%(38/60)。隨訪期間1例畸形愈合，1例下肢深靜脈血栓，1例活動(dòng)受限。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，女，45歲，左踝關(guān)節(jié)骨折，Lauge-Hansen分型旋后外旋Ⅳ度，給予固定后踝骨折塊處理 A.術(shù)前X線片，顯示骨折累及內(nèi)踝、外踝，內(nèi)踝有游離骨塊影；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，男，39歲，左踝關(guān)節(jié)骨折，Lauge-Hansen 分型旋前外旋Ⅳ度，給予固定后踝骨折塊處理 A.術(shù)前X線片，顯示骨折累及內(nèi)踝、外踝；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 后踝骨折內(nèi)固定的理念作為人體內(nèi)負(fù)重力最大的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)是鞍狀高度匹配的負(fù)重關(guān)節(jié)。當(dāng)正常人保持站立體位時(shí)，其全部重量均落在踝關(guān)節(jié)上，以往力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)[1]，靜息狀態(tài)下的踝關(guān)節(jié)承受力約為人體體重的1.25倍，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)的負(fù)重則可達(dá)到人體體重的5.5倍。因此，踝關(guān)節(jié)由于活動(dòng)度較大且運(yùn)動(dòng)形式多樣，外力作用下極易發(fā)生骨折。當(dāng)骨折累及后踝時(shí)，踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性以及關(guān)節(jié)面的幾何構(gòu)型被破壞，目前臨床針對(duì)后踝骨折患者的治療主要以關(guān)節(jié)面精準(zhǔn)復(fù)位為主，若關(guān)節(jié)面未能進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)位，可導(dǎo)致患者踝穴變窄或增寬，進(jìn)而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能異?，F(xiàn)象，同時(shí)還可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者預(yù)后。傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定治療，雖可在術(shù)中保證關(guān)節(jié)面精準(zhǔn)復(fù)位，但無(wú)法確保患者在康復(fù)過(guò)程中骨折塊始終保持在良好位置[2]。因此，臨床上對(duì)于傳統(tǒng)手法固定骨折塊方式一直存在一定爭(zhēng)議。隨著骨折治療理念以及內(nèi)固定器械的完善，采用鋼板充分固定后踝骨折塊的治療理念已得到廣泛認(rèn)可，內(nèi)固定作為后踝骨折治療中最為重要的一步，其對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能的影響巨大。

3.2 充分固定后踝骨折塊的優(yōu)勢(shì)① 可保證踝關(guān)節(jié)面平整，減少患者骨折愈合過(guò)程中的關(guān)節(jié)磨損，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。本研究中，術(shù)后6個(gè)月Biard-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率較高。手術(shù)固定后踝骨折塊雖會(huì)對(duì)骨折周圍軟組織造成一定的剝離損傷，但用于固定后踝骨折塊的 T 形鋼板或空心釘可塑性較好，可降低對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍肌腱的激惹，利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練，減輕機(jī)體疼痛。② 術(shù)后骨折愈合快。這主要是因?yàn)楣潭ê篚坠钦蹓K可保證關(guān)節(jié)面精準(zhǔn)復(fù)位，在康復(fù)過(guò)程中骨折塊始終維持在良好位置，可減少周圍肌肉組織二次損傷，加快骨折愈合速度。③ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。有研究報(bào)道[3]指出，早期功能鍛煉可降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效地被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉可防止肌肉萎縮，恢復(fù)肌張力，促進(jìn)滲出吸收及腫脹消退。

綜上所述，采用固定后踝骨折塊治療后踝骨折，療效確切，可有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能。