龔 立,王延鶴,孔令超,呂飛飛,成金磊

脛骨平臺(tái)骨折通常由高能量損傷所致，因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)內(nèi)側(cè)髁比外側(cè)髁堅(jiān)固，所以外側(cè)平臺(tái)骨折更為常見(jiàn),但由于此處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路常因腓骨頭的影響而對(duì)后外側(cè)骨折塊顯露困難[1]，因此對(duì)于涉及后外側(cè)平臺(tái)特別是單純的后外側(cè)骨折，選擇合適的入路及固定方式尤為重要。2013年1月～2018年7月,我科采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路或膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療51例后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者，本研究比較兩種入路的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組51例，男35例，女16例，年齡31～68歲。均為閉合骨折。按切口入路不同將患者分為觀察組和對(duì)照組。① 觀察組:采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路，31例，男23例，女8例，年齡32～62歲;左側(cè)13例，右側(cè)18例；Schatzker分型:Ⅰ型17例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。② 對(duì)照組:采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路，20例，男12例，女8例，年齡31～68歲;左側(cè)9例，右側(cè)11例；Schatzker分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。兩組患者傷后至手術(shù)時(shí)間3～12 d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者入院后予以患肢固定、制動(dòng)，術(shù)前使用甘露醇進(jìn)行脫水消腫治療，對(duì)于合并糖尿病及空腹血糖異常者使用甘油果糖。完善心電圖、全胸X線片、患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片、雙下肢血管彩超及膝關(guān)節(jié)CT+三維重建檢查，了解患者基本身體狀況，排除手術(shù)禁忌證，評(píng)估骨折形態(tài)。術(shù)前30 min預(yù)防性使用1次抗生素。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊吒┡P位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶。① 觀察組:以腓骨小頭作為解剖標(biāo)志，在腓骨小頭水平上方3 cm距腓骨小頭內(nèi)側(cè)垂直距離1～2 cm處向下做8～10 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，分離暴露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，逆向追蹤，于股二頭肌內(nèi)下緣找到腓總神經(jīng)主干，橡皮筋向外側(cè)適當(dāng)牽拉保護(hù)。縱向切開深筋膜，鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭并向內(nèi)側(cè)牽開，暴露其下方的比目魚肌。骨膜下剝離其部分腓骨起點(diǎn)和脛骨后外側(cè)起點(diǎn)，必要時(shí)可沿腓骨內(nèi)側(cè)緣將比目魚肌部分切斷，將其和腓腸肌外側(cè)頭一并牽向內(nèi)側(cè)，暴露腘肌。在腘肌表面找到水平穿行的膝下外側(cè)動(dòng)脈，在腘肌下緣找到脛前動(dòng)脈并予以保護(hù)。向近端拉開腘肌，必要時(shí)可縱向切開腘肌，暴露后關(guān)節(jié)囊并予以縱向切開，暴露外側(cè)半月板，常規(guī)探查修復(fù)半月板，用半月板拉鉤向上牽開外側(cè)半月板，直視下見(jiàn)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折塊，若伴有關(guān)節(jié)面塌陷則予以撬撥復(fù)位并植骨，直形或T形支撐鋼板固定。復(fù)位及固定完成后修復(fù)半月板外側(cè)及關(guān)節(jié)囊。整個(gè)骨折復(fù)位和內(nèi)固定物安放過(guò)程應(yīng)盡量在膝下外側(cè)動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈之間進(jìn)行。② 對(duì)照組:屈伸膝關(guān)節(jié)確認(rèn)膝后方間隙，在屈曲狀態(tài)下于腘窩區(qū)做長(zhǎng)16～20 cm的倒L形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層。切口橫行部分位于膝關(guān)節(jié)后方皮膚褶皺部，再沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向脛骨遠(yuǎn)端呈倒L形。注意切口近端切勿傷及小隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，遠(yuǎn)端需保護(hù)隱神經(jīng)及大隱靜脈，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。將半腱肌牽向內(nèi)上方，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并腘窩處血管神經(jīng)一并牽向外側(cè)，必要時(shí)切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。注意切勿暴力牽拉，以防損傷腘窩處血管、神經(jīng)。在充分肌松的情況下顯露后外側(cè)平臺(tái)，切開關(guān)節(jié)囊后清除骨折斷端內(nèi)的血腫及肉芽組織，伸膝狀態(tài)下直視撬撥復(fù)位后外側(cè)骨塊，予以人工骨或自體髂骨植骨填充，克氏針臨時(shí)固定，并以T形支撐鋼板固定。兩組均經(jīng)透視顯示骨折復(fù)位、固定滿意后，沖洗、縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染，使用氟比洛芬酯50 mg輔助鎮(zhèn)痛，并使用低分子肝素鈣2 500 IU預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者術(shù)后第1天行主動(dòng)患肢肌肉收縮、舒張運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第3天在CPM機(jī)輔助下行被動(dòng)活動(dòng)鍛煉(起始15°，每天增加15°，至90°時(shí)停止)；術(shù)后第14天拆線后行患肢不負(fù)重主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；術(shù)后6周扶雙拐下床活動(dòng)，暫不負(fù)重或半負(fù)重；術(shù)后12周開始半負(fù)重或負(fù)重活動(dòng)。年齡>60歲的患者可適當(dāng)延遲拆線及下地活動(dòng)時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。② 術(shù)前及術(shù)后3 d、12個(gè)月脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角，術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。③ 術(shù)后12個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能:>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<59分為差。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間13～24個(gè)月。骨折均骨性愈合。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量觀察組短(少)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。兩組脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角術(shù)后3 d、12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間各時(shí)間段脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表2。術(shù)后12個(gè)月，HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后12個(gè)月按HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:觀察組優(yōu)24例，良4例，可3例，優(yōu)良率為28/31；對(duì)照組優(yōu)13例，良5例，可2例，優(yōu)良率為18/20；兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角比較

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組典型病例見(jiàn)圖1～9。

3 討論

3.1 后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn)不同的暴力外傷機(jī)制產(chǎn)生不同類型的脛骨平臺(tái)骨折。若患者在膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)時(shí)受傷(如騎車或者跑跳運(yùn)動(dòng)屈曲落地)，由于股骨外側(cè)髁對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)撞擊，導(dǎo)致后外側(cè)平臺(tái)更易損傷[2-3]。X線檢查正位僅見(jiàn)外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的輕度塌陷，側(cè)位見(jiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角明顯變大并常伴骨折塊的向后移位。若合并骨質(zhì)疏松的老年患者膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)時(shí)受輕微暴力，由于受投射位置的影響，X線片上常未見(jiàn)明顯的骨折移位，易造成漏診，行CT檢查即可發(fā)現(xiàn)隱匿的后外側(cè)脛骨平臺(tái)微骨折[4]。因此，治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者時(shí)，為了解剖復(fù)位并充分恢復(fù)脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角，可針對(duì)性行后方入路治療[5]。

圖1 患者，女，49歲，右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折,采用后外側(cè)縱直形切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，平臺(tái)塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常 圖2 患者，男，59歲，左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，采用后外側(cè)縱直形切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，左腓骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷；B.術(shù)后X線片，顯示左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常，左腓骨骨折復(fù)位欠佳 圖3 患者，男，49歲，右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，采用后外側(cè)縱直形切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，平臺(tái)塌陷，后側(cè)骨皮質(zhì)劈裂；B.術(shù)后X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常 圖4 患者，女，47歲，左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，采用后外側(cè)縱直形切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，平臺(tái)塌陷并向后側(cè)移位；B.術(shù)后X線片，顯示左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常

圖5 患者，女，45歲，右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折,采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，平臺(tái)塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常 圖6 患者，女，53歲，右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，平臺(tái)塌陷，右腓骨頭骨折，無(wú)明顯分離移位；B.術(shù)后X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常 圖7 患者，男，36歲，左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，平臺(tái)塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常 圖8 患者，女，62歲，左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折同時(shí)涉及前外側(cè)平臺(tái)，采用后外側(cè)縱直形切口聯(lián)合前外側(cè)切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨后外側(cè)平臺(tái)及左腓骨頭骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，平臺(tái)塌陷，左腓骨頭骨折塊向外側(cè)輕度移位；B.術(shù)后X線片，顯示左脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常 圖9 患者，女，32歲，右脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折同時(shí)涉及后內(nèi)側(cè)平臺(tái)，采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨后外側(cè)平臺(tái)及脛骨干骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，脛骨近端骨折塊向后遠(yuǎn)方移位，后外側(cè)平臺(tái)塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示右脛骨骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)平臺(tái)后傾角正常

3.2 脛骨平臺(tái)骨折分型及后方入路的選擇基于X線檢查的脛骨平臺(tái)經(jīng)典Schatzker分型未能將外側(cè)及后外側(cè)骨折塊區(qū)分。張彬彬 等[6]基于CT橫斷面的脛骨平臺(tái)三柱理論也只將后方骨折塊視為整體的后側(cè)柱。隨著對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型的逐步細(xì)化，特別是“四柱九區(qū)”的劃分[7]，將外側(cè)柱中的前外側(cè)及后外側(cè)獨(dú)立成區(qū)，再結(jié)合對(duì)后方血管神經(jīng)的解剖研究，越來(lái)越多的膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路及其改良的切口入路被逐漸應(yīng)用于臨床[8-10]。夏江 等[11]使用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折獲得滿意療效，為臨床治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折特別是單純后外側(cè)骨折提供了明確的解剖學(xué)基礎(chǔ)和依據(jù)。參考“四柱九區(qū)”分型[7]，筆者對(duì)入路選擇的經(jīng)驗(yàn)是:① 若為單純的后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，即“h”區(qū)骨折，可采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路治療；② 若后外側(cè)平臺(tái)骨折同時(shí)涉及前外側(cè)平臺(tái)，即“h+g”區(qū)骨折，選用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口聯(lián)合前外側(cè)切口入路治療(見(jiàn)圖8)；③ 若后外側(cè)平臺(tái)骨折同時(shí)涉及后內(nèi)側(cè)平臺(tái)，即“h+f+b”區(qū)骨折，可采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療(見(jiàn)圖9)。

3.3 膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口與后內(nèi)側(cè)倒L形切口應(yīng)用體會(huì)① 采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路，首先找出腓總神經(jīng)并予以保護(hù)，可減少醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷；進(jìn)入深層后通過(guò)將腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開，避免了腘窩處血管神經(jīng)束的顯露及損傷，并同時(shí)清晰顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面，可直視下對(duì)后外側(cè)骨折復(fù)位，使得外側(cè)平臺(tái)后傾角完全恢復(fù)。但該入路顯露范圍有限，因脛前動(dòng)脈橫跨切口遠(yuǎn)端，此動(dòng)脈距離關(guān)節(jié)面垂直間距約為5 cm，當(dāng)骨折線涉及干骺端以遠(yuǎn)時(shí)，術(shù)中操作易損傷脛前動(dòng)脈。② 采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒L形切口[12]，通過(guò)將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腘窩處血管神經(jīng)束牽向外側(cè)，可整體顯露脛骨平臺(tái)后方，無(wú)需考慮脛前血管對(duì)術(shù)中暴露及操作的影響。但為了顯露充分，手術(shù)全程需患者屈曲膝關(guān)節(jié)并持續(xù)牽拉，導(dǎo)致部分患者術(shù)后局部水腫及下肢腫脹，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大。后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的外側(cè)面無(wú)法輕易直視下復(fù)位，采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口時(shí)只能依靠后方骨皮質(zhì)復(fù)位及術(shù)中透視情況判斷整體復(fù)位效果，可能導(dǎo)致部分患者脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角恢復(fù)欠佳。本研究中,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角、HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分優(yōu)良率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與后外側(cè)平臺(tái)骨折對(duì)整體脛骨平臺(tái)影響較小有關(guān),故兩組術(shù)后骨折愈合效果均滿意。③ 半月板的修復(fù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查并盡量予以修復(fù)。后外側(cè)縱直形切口可直接探查外側(cè)半月板，而后內(nèi)側(cè)倒L形切口顯露外側(cè)半月板相對(duì)較困難。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、后外側(cè)暴露充分、易復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)，是一種較理想的手術(shù)方式。但后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折涉及干骺端以遠(yuǎn)及后內(nèi)側(cè)髁?xí)r，建議選擇后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療。