劉國(guó)浚，丁真奇，湯育森，高建廷，江惠祥，高明明，謝 威，黃國(guó)鋒

肱骨近端骨折很常見，年輕患者常由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)嘗試切開復(fù)位內(nèi)固定；老年患者常由平地跌倒等輕微外傷導(dǎo)致，?？赏ㄟ^(guò)非手術(shù)治療治愈，但移位明顯的Neer三、四部分骨折也常需手術(shù)治療。2015年1月～2018年8月，我科采用肩袖牽拉復(fù)位、縫合固定大小結(jié)節(jié)聯(lián)合肱骨近端鎖定鋼板(PHILOS)治療27例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男6例，女21例，年齡32～78歲。受傷原因：跌倒傷14例，車禍傷8例，高處墜落傷5例。骨折Neer分型：三部分19例，四部分8例。均無(wú)肩關(guān)節(jié)脫位及神經(jīng)血管損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d。

1.2 手術(shù)方法臂叢+頸叢麻醉或全身麻醉。患者沙灘椅臥位，患肩墊高，采用胸大肌-三角肌間隙入路，將頭靜脈向內(nèi)側(cè)牽開并保護(hù)內(nèi)側(cè)重要神經(jīng)血管組織，向外牽開三角肌顯露肱骨近端。采用粗的不可吸收線在骨折的肱骨大小結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌或肩胛下肌止點(diǎn)處縫置。牽開大小結(jié)節(jié)骨折塊，鈍頭骨膜剝離子復(fù)位肱骨頭，牽引上肢復(fù)位肱骨外科頸骨折端，注意通過(guò)結(jié)節(jié)間溝及骨折線對(duì)合恢復(fù)旋轉(zhuǎn)對(duì)位，檢查頸干角及肱骨頭后傾角。復(fù)位后用2枚克氏針從前方置入臨時(shí)固定骨折端，選擇合適長(zhǎng)度的PHILOS，將縫置好的不可吸收線穿過(guò)鋼板預(yù)留孔，鋼板放置于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5 cm 結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.3 cm左右，直視下牽拉不可吸收線復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊，分別在鋼板遠(yuǎn)、近端置入螺釘并系緊縫線。放置引流管。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24 h，引流量<30 ml/d時(shí)拔除引流管。囑患者麻醉作用消失后即行肘、腕及手部各關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者患肩做被動(dòng)“鐘擺樣”運(yùn)動(dòng)，3 d后做被動(dòng)前屈上舉、外旋、外展鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)度。術(shù)后第4周可允許患者進(jìn)行90°以上的被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6周攝X線片復(fù)查，顯示骨痂出現(xiàn)時(shí)開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間13～22個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間3～6個(gè)月。無(wú)術(shù)后感染、肱骨頭壞死、螺釘穿出關(guān)節(jié)面及鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈上舉119°～178°(147.9°±17.4°)，外展124°～176°(146.1°±15.6°)，外旋32°～63°(44.6°±9.0°)，內(nèi)旋68°～93°(82.6°±6.0°)；Constant-Murley評(píng)分為75～98分，優(yōu)17例，良10例，優(yōu)良率27/27。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，54歲，右肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型四部分骨折，采用肩袖牽拉復(fù)位縫合聯(lián)合PHILOS治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示肱骨近端粉碎性骨折，骨折線累及肱骨外科頸及大、小結(jié)節(jié)；C.術(shù)后第1天X線片，顯示肱骨頭頸及肱骨大小結(jié)節(jié)骨折斷端對(duì)位良好，鋼板及螺釘位置良好；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折愈合良好；E.術(shù)后1年X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合 圖2 患者，女，65歲，左肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型三部分骨折，采用肩袖牽拉復(fù)位縫合聯(lián)合PHILOS治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示肱骨近端粉碎性骨折，骨折線累及肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)；C.術(shù)后第1天X線片，顯示肱骨頭頸及肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端對(duì)位良好，鋼板及螺釘位置良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折愈合良好；E.術(shù)后1年X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合 圖3 患者，女，71歲，左肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型三部分骨折，采用肩袖牽拉復(fù)位縫合聯(lián)合PHILOS治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示肱骨近端粉碎性骨折，骨折線累及肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)；C.術(shù)后第1天X線片，顯示肱骨頭頸及肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端對(duì)位良好，鋼板及螺釘位置良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合

圖4 患者,男,45歲,右肱骨近端粉碎性骨折,Neer分型四部分骨折,采用肩袖牽拉復(fù)位縫合聯(lián)合PHILOS治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建,顯示肱骨近端粉碎性骨折,骨折線累及肱骨外科頸及大、小結(jié)節(jié);C.術(shù)后第1天X線片,顯示肱骨頭頸及肱骨大小結(jié)節(jié)骨折斷端對(duì)位良好,鋼板及螺釘位置良好;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊,骨折愈合良好;E.術(shù)后1年X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇半肩關(guān)節(jié)置換是治療肱骨近端Neer三、四部分骨折的方法之一，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并不令人滿意，功能恢復(fù)通常較差。反肩置換對(duì)Neer三、四部分骨折中大結(jié)節(jié)粉碎合并肩袖損傷的患者具有良好的效果[1]，但其并發(fā)癥多，且假體壽命有限，一般作為老年患者肩關(guān)節(jié)功能重建的終極治療方案，目前不主張應(yīng)用[2]。Gregory et al[3]對(duì)122例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者研究得出結(jié)論，對(duì)于肱骨近端三、四部分骨折，尤其是三部分骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定優(yōu)于關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著內(nèi)固定器械改進(jìn)，鎖定鋼板逐漸成為治療肱骨近端復(fù)雜骨折的理想方法之一。

3.2 肩袖牽拉復(fù)位、縫合固定大小結(jié)節(jié)聯(lián)合PHILOS的優(yōu)勢(shì)① 根據(jù)肱骨近端解剖設(shè)計(jì)，鎖定鋼板無(wú)需預(yù)彎和加壓，可以保護(hù)鋼板下骨膜血運(yùn)，利于骨折早期愈合。鎖定鋼板各螺釘孔均帶有螺紋，且近端螺紋方向交錯(cuò)，當(dāng)鎖定螺釘釘頭與鋼板螺紋鉚合后，通過(guò)螺釘與鋼板的鎖定維持固定的角度，環(huán)抱肱骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，對(duì)于治療骨質(zhì)疏松與粉碎性骨折的患者，具有很好的抗拔出力、抗軸向壓縮、抗剪切力及抗扭轉(zhuǎn)的能力[4]。② 由于肩關(guān)節(jié)上舉力量的50%及外旋力量的90%由肩袖提供，當(dāng)大小結(jié)節(jié)沿肌肉收縮方向移位時(shí)，肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋的動(dòng)力臂短縮，力量將減弱，解剖復(fù)位大小結(jié)節(jié)并預(yù)防功能鍛煉時(shí)復(fù)位丟失至關(guān)重要。鐘樹柵 等[5]用新鮮尸體測(cè)試比較縫線、螺釘及雙股錨釘3種固定方式固定大結(jié)節(jié)骨折的效果，結(jié)果顯示縫線和雙股錨釘固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性均優(yōu)于螺釘固定。本研究使用高強(qiáng)度不可吸收縫線，在骨折的肱骨大小結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌或肩胛下肌止點(diǎn)處縫置后牽拉復(fù)位，不會(huì)對(duì)軟組織產(chǎn)生切割作用，將其固定于鎖定鋼板的預(yù)留小孔中，充分利用干骺端韌帶張力帶原理復(fù)位，重建肩袖張力，允許肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，避免術(shù)后大小結(jié)節(jié)復(fù)位丟失，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)力量恢復(fù)。

綜上所述，肩袖牽拉復(fù)位、縫合固定大小結(jié)節(jié)聯(lián)合PHILOS固定治療肱骨近端Neer三、四部分骨折，有利于骨折的復(fù)位，能恢復(fù)肱骨近端原有解剖結(jié)構(gòu)，并對(duì)移位的大小結(jié)節(jié)提供牢固的固定，術(shù)后可以早期做外展及旋轉(zhuǎn)鍛煉，提高患者的生活質(zhì)量，降低骨不連及壞死率，獲得滿意的療效。