鄭連黨，李敬中，楊 滔，岳 超，崔 嵬，李福利，馮 濤，李德景

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的人畜共患傳染性疾病，我國多見于北方。易感者包括有病畜接觸史人群，與含菌標(biāo)本接觸的實驗人員，飲用過不合格乳制品或食用過未熟牛、羊肉的人群，布魯桿菌病已成為嚴(yán)重威脅人民健康的重要疾病。因其與脊柱結(jié)核在臨床癥狀和影像學(xué)檢查的部分相似性，在臨床上易出現(xiàn)誤診、誤治[1],例如結(jié)核多有椎旁膿腫，但有報道22例布魯桿菌病患者影像學(xué)表現(xiàn)椎旁膿腫，但術(shù)中未見膿腫，或僅有少量清亮滲液，卻伴椎旁軟組織腫脹[2]。患病人群臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且合并不同系統(tǒng)并發(fā)癥，給明確診斷增加了難度[3]。故布魯桿菌性脊柱炎是一種診斷和治療復(fù)雜的脊柱感染性疾病，目前對于該病的手術(shù)治療方法還存在爭議。對于伴有神經(jīng)功能障礙、脊柱不穩(wěn)、膿腫、頑固性腰疼及非手術(shù)治療無效的患者，我們建議采取積極有效的手術(shù)治療。2014年1月～2018年10月，我科采用后路病灶清除、椎間植骨融合椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療12例腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 布魯桿菌性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)① 病因：病畜密切接觸史，大量食用含菌牛、羊肉，飲用不合格乳制品史。② 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力和食欲減退等全身癥狀，持續(xù)性腰疼及腰部活動受限等癥狀，存在神經(jīng)受損癥狀。③ 影像學(xué)檢查：X線檢查常表現(xiàn)為椎體破壞及椎間隙變窄，椎體失穩(wěn)。CT檢查表現(xiàn)為相鄰椎體上下緣的骨質(zhì)破壞，常呈蟲蝕樣、類圓形破壞，椎間隙變窄及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨質(zhì)改變。MRI表現(xiàn)為信號變化：病灶多位于椎體前中部，T1序列呈低信號，T2序列呈混雜低信號，T2抑脂序列呈高信號，受累椎間盤多呈信號增高。④ 實驗室檢查：紅細(xì)胞沉降率(ESR)及C-反應(yīng)蛋白可增高，虎紅平板凝集試驗陽性。布魯桿菌試管凝集試驗陽性(滴度大于1 ∶160)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]① 伴椎旁膿腫或腰大肌膿腫；② 椎管內(nèi)膿腫或炎性肉芽腫壓迫脊髓或馬尾，出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀；③ 鹽酸多西環(huán)素(0.1 g，bid)+利福平(0.6 g，qd)，連服6周，仍有頑固性疼痛；④ 椎體破壞灶較大或關(guān)節(jié)突破壞而影響脊柱穩(wěn)定性；⑤ 病理性骨折；⑥ 伴有其他菌混合感染。

1.3 病例資料本組納入12例，男11例，女1例，年齡28～63(42.5±12.0)歲。病灶累及椎體數(shù)目為1～3個節(jié)段。感染節(jié)段：L1椎體2個，L2椎體4個,L3椎體6個，L4椎體5個，L5椎體5個。單節(jié)段4例，多節(jié)段8例?；颊呔胁煌潭妊巢刻弁醇盎顒诱系K，病程2～6(4.2±1.5)個月。6 例伴有放射性下肢痛，其中3例出現(xiàn)下肢感覺障礙。入院時4例伴有發(fā)熱、肌肉酸痛，3例伴有肝脾腫大，2例伴有睪丸炎。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備入院后完善手術(shù)相關(guān)檢查，身體狀況評估能耐受手術(shù)后即實施手術(shù)。

1.5 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥位。做腰椎后正中切口，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌，顯露棘突、兩側(cè)椎板，剝離顯露兩側(cè)小關(guān)節(jié)突，置入病椎上下各一個正常椎體的雙側(cè)椎弓根螺釘，病椎盡可能在無骨質(zhì)破壞的近終板位置置釘。術(shù)中C臂機(jī)透視確定椎弓根螺釘位置滿意，咬除病椎棘突及受累椎間隙對應(yīng)椎板和部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，仔細(xì)分離出硬膜及上、下神經(jīng)根。松解保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，顯露病變椎間隙，從兩側(cè)清理椎間病灶，徹底刮除病變椎間隙及上、下椎體的壞死骨。待徹底清除病灶后，雙氧水及碘伏鹽水徹底沖洗椎間隙。根據(jù)病椎椎間隙的缺損大小，自患者髂骨取2塊似椎間融合器形態(tài)的自體骨，涂裹利福平粉后于雙側(cè)置入，用連接棒加壓鎖緊，安裝橫連，明膠海綿覆蓋硬膜囊。放置負(fù)壓引流管后逐層縫合傷口。

1.6 術(shù)后處理引流量<20 ml/24 h后拔除引流管。術(shù)后2 d帶支具下床活動。廣譜抗生素抗感染治療2～5 d，術(shù)后5～7 d行X線、CT檢查，術(shù)后7 d進(jìn)行疼痛VAS評分。術(shù)后2周傷口拆線后出院。術(shù)后繼續(xù)使用鹽酸多西環(huán)素、利福平及護(hù)肝藥3個月。

1.7 療效評價囑患者術(shù)后定期來院復(fù)查，檢查包括ESR、肝腎功能等，評估感染狀態(tài)和藥物毒性反應(yīng)情況。通過X線及CT檢查評估植骨融合情況和內(nèi)固定位置，并按照Bridwell標(biāo)準(zhǔn)評價融合效果。定期電話隨訪，評估術(shù)后臨床表現(xiàn)的變化。采用VAS評分評估腰骶部疼痛程度，采用ODI評分評估疼痛相關(guān)的功能障礙情況，采用腰椎JOA評分評估術(shù)后改善率。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間130～260(175±15) min，術(shù)中出血量400～1 200(700±115)ml。其中3例出血量>600 ml，輸注懸浮紅細(xì)胞2 U；3例出血量>800 ml，輸注懸浮紅細(xì)胞4 U;以上6例均未出現(xiàn)輸血并發(fā)癥。術(shù)后1例出現(xiàn)傷口滲液，細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌，經(jīng)積極清創(chuàng)換藥處理后傷口愈合；未出現(xiàn)傷口感染不愈合患者。術(shù)后3例出現(xiàn)中等發(fā)熱情況，體溫不超過38.5 ℃；未出現(xiàn)高熱患者。無死亡及脊髓損傷的情況，未發(fā)生腦脊液漏等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，時間6～24(18±4)個月，患者無神經(jīng)壓迫癥狀。VAS評分術(shù)前為6～9(7.6±0.9)分，術(shù)后7 d為2～4(2.50±0.70)分，末次隨訪時1～2(1.20±0.58)分。VAS評分術(shù)后7 d與末次隨訪時均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ODI評分末次隨訪時6～10(8±2)分，較術(shù)前的63～83(76±5)分明顯減少(P<0.05)。JOA評分末次隨訪時23～28(26±2)分，較術(shù)前的8～13(10±3)分明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。ESR術(shù)前為56.3～71.2(68.15±11.58) mm/1 h，術(shù)后6～8個月全部恢復(fù)正常。末次隨訪時，ESR及虎紅平板試驗檢查均未顯示異常，獲得臨床治愈，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定的斷裂或松動，且12例患者均獲得骨性融合。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 早期診斷和藥物治療布魯桿菌性脊柱炎如能早期診斷，及時給予藥物治療，可防止病情進(jìn)一步發(fā)展，獲得早期治愈，對于很多布魯桿菌性脊柱炎患者來說，藥物治療可痊愈。關(guān)鍵是進(jìn)行長期、足量、多種抗生素聯(lián)合治療[5]。當(dāng)然，手術(shù)患者也不能忽視藥物治療的重要作用。

圖1 患者，男，49歲，腰背痛2年余，加重伴活動受限3個月余，行后路病灶清除、椎間植骨融合椎弓根內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示L2～3椎間隙變窄，椎體緣密度增高、炎性破壞；B、C .術(shù)前CT，顯示L2～3椎間隙變窄，上、下椎體蟲蝕樣破壞；D.術(shù)前MRI，顯示L2～3椎體骨髓水腫，椎間隙破壞，椎管明顯受壓；E.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置滿意，椎間隙高度恢復(fù)良好；F.術(shù)后14個月X線片，顯示植骨融合良好

3.2 手術(shù)選擇及方法利弊如果藥物治療效果不佳，劇烈的腰背部疼痛、發(fā)熱等癥狀不能緩解，炎性肉芽組織、壞死脫出的椎間盤組織壓迫脊髓、神經(jīng)根、馬尾，或有椎旁膿腫、椎體破壞嚴(yán)重、脊柱失穩(wěn)以及合并病理性骨折等情況時，則需積極手術(shù)治療[6]。目前主要的手術(shù)方式有：腰椎前路病灶清除植骨融合術(shù)，腰椎后路椎板減壓、病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，腰椎前后路聯(lián)合病灶清除、植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)[7]。通過手術(shù)干預(yù)，可以達(dá)到病灶清除、消除或緩解劇烈腰背疼痛、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性等目的。楊新明 等[8]采用前后路聯(lián)合的方法對70例布魯桿菌性脊柱炎的患者進(jìn)行治療，均獲得痊愈及骨性愈合。但是該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、難度較高、出血量大且手術(shù)中需要變換體位等缺點。單純前路病灶清除術(shù)因為手術(shù)并發(fā)癥較多，可能造成布魯桿菌胸、腹腔的播散，且內(nèi)固定對后凸畸形的矯正效果較差，所以該術(shù)式較常應(yīng)用于頸椎布魯桿菌感染的患者[9]。原杰 等[10]采用經(jīng)椎間孔病灶清除椎間融合治療28例腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者，于病椎節(jié)段單側(cè)或雙側(cè)椎間孔進(jìn)入，從而保留椎板與脊柱后方韌帶復(fù)合體(PLC)。Joaquim et al[11]進(jìn)行一項長達(dá)30年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，全椎板減壓后，破壞了PLC，脊柱遠(yuǎn)期穩(wěn)定性受到了嚴(yán)重影響。所以，Guerado et al[12]對文獻(xiàn)綜述后強(qiáng)調(diào)，病灶清除后無論前方還是后方入路，均需要通過有效的內(nèi)固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性。

3.3 一期后路手術(shù)的優(yōu)勢我們采用一期后路病灶清除、椎間自體骨融合內(nèi)固定的方法治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎,以病變椎間隙為中心做后正中縱切口，手術(shù)從硬膜囊兩側(cè)徹底清除椎間隙的壞死組織，并用自體骨進(jìn)行椎間植骨，避免了腹腔的繼發(fā)感染。結(jié)合具有三柱固定性的椎弓根釘棒系統(tǒng)，本組患者基本都能在術(shù)后5～7 d下地行走，減少了臥床相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，縮短了術(shù)后康復(fù)時間。本組患者術(shù)后7～10 d局部疼痛癥狀明顯緩解，末次隨訪并未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或松動，且均獲得了臨床治愈及骨性融合，說明該術(shù)式治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎有良好的可靠性。我們認(rèn)為，該術(shù)式難度低，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷較前后路聯(lián)合手術(shù)?。慌c前路手術(shù)相比，該術(shù)式遠(yuǎn)離前路大血管，手術(shù)風(fēng)險相對較低。本組無脊髓損傷的情況，未發(fā)生腦脊液漏及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定堅固可靠，不僅可以恢復(fù)受累節(jié)段的穩(wěn)定性，而且可以恢復(fù)腰椎生理曲度，減少鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險。

3.4 手術(shù)操作體會有學(xué)者質(zhì)疑后路手術(shù)清理病灶操作受限、不徹底，且會導(dǎo)致布魯桿菌向后方轉(zhuǎn)移，引起新的感染灶。我們認(rèn)為這不是入路選擇問題,而是要重視以下幾點：① 術(shù)中操作可以利用各種角度的刮勺，清理椎間復(fù)雜肉芽、膿腫，尤其椎管內(nèi)的肉芽組織清理及雙側(cè)的神經(jīng)根周圍的炎性組織，均能徹底清理，且均能達(dá)滿意效果。② 由于腰椎椎管容積骨性容積較大，硬膜內(nèi)神經(jīng)分布較少，后路病灶清除術(shù)中可以從硬膜兩側(cè)進(jìn)行清理，適度牽拉硬膜及神經(jīng)根后，術(shù)后均無由于牽拉引起的相關(guān)神經(jīng)根性疼痛癥狀及馬尾神經(jīng)損傷癥狀，只要謹(jǐn)慎操作，均能避免硬脊膜的損傷。③ 術(shù)中應(yīng)用大量碘伏、鹽水徹底沖洗，植骨塊可以涂裹利福平粉。④ 術(shù)后應(yīng)規(guī)范的抗布魯桿菌藥物治療。⑤ 椎弓根固定穩(wěn)定脊柱亦有預(yù)防擴(kuò)散及復(fù)發(fā)作用。⑥ 要重視術(shù)后的全身營養(yǎng)支持治療，這對疾病的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。本組患者術(shù)后隨訪均治愈，術(shù)前出現(xiàn)的相關(guān)神經(jīng)損傷癥狀術(shù)后均改善。本組在末次隨訪時結(jié)合影像檢查并未發(fā)現(xiàn)病灶向后轉(zhuǎn)移或者竇道形成，充分說明了后路手術(shù)并不是引起布魯桿菌向后方轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的主要因素。

由于本研究在手術(shù)指針的掌握上嚴(yán)格把握、謹(jǐn)慎篩選，所以病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，觀察復(fù)查的指標(biāo)尚不全面，需要進(jìn)行大樣本量、遠(yuǎn)期隨訪以及更全面的術(shù)后全面評估的前瞻性研究。