宋國浩， 張建喬， 曾忠友

間隙的工作通道，完成前中柱的椎間融合，恢復椎間隙及椎間孔高度[2]，間接減壓狹窄的椎管或神經(jīng)根管[3]，適用于退變性腰椎、脊柱結核、腫瘤、側后凸畸形、術后翻修、創(chuàng)傷骨折等治療。本研究對我科2016年5月～2018年4月行OLIF治療的93例腰椎退行性疾病患者臨床資料進行回顧性分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組93例，男35例，女58例，年齡31～76(54.2±12.6)歲。術前診斷：椎間盤源性腰痛26例，腰椎Ⅰ度滑脫伴或不伴節(jié)段性不穩(wěn)定67例。手術節(jié)段：L3～421例，L4～572例。

1.2 術前準備攝腰椎正、側位及過伸、過屈位X線片，行CT和MRI檢查。 通過橫斷面MRI檢查確定手術節(jié)段層面的腹部血管鞘與腰大肌間隙，測量目標椎間盤的橫徑并初步估計所需椎間cage的長度。術中植骨材料均采用同種異體骨。

1.3 手術方法氣管插管全身麻醉?；颊哂覀扰P位。采用單純OLIF或聯(lián)合后路椎弓根螺釘內固定術。C臂機透視確定腰椎病變節(jié)段椎間盤位置，于左下腹部腋前線與目標椎間隙水平線交點處做一長約4 cm的直切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹膜后脂肪，經(jīng)腹膜后間隙繼續(xù)鈍性分離至腰大肌與大血管鞘間隙顯露椎體。再次C臂機透視確定目標椎間隙后置入逐級擴張器，放置可照明的工作通道(OLIF系統(tǒng)，美敦力公司)。前側方切開纖維環(huán)，以刮匙和椎間盤鉸刀清除髓核組織和椎間隙上、下的軟骨終板組織，注意避免損傷骨性終板。椎間隙內置入試模， C臂機透視確認試模的型號和位置正確，植入填充有同種異體骨(來源于健康人類骨組織，北京大清生物技術有限公司)的cage(美敦力公司)。置入cage的高度為10～14 (12.2±1.4) mm，寬度為45～55(49.7±2.9) mm。C臂機再次行正、側位透視，確認椎間cage位置良好，椎間隙增寬，椎間孔高度及腰椎前凸角度改善。行單純OLIF的患者置入cage后即逐層縫合腹壁肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚，結束手術。行聯(lián)合后路椎弓根螺釘內固定術的患者改為俯臥位后再次置入椎弓根螺釘。

1.4 術后處理術后48 h內靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，bid，預防感染。鼓勵患者盡早進行康復鍛煉，術后第2天可帶腰椎支具下床活動。術后常規(guī)攝腰椎X線片復查并行CT三維重建和腰椎MRI檢查。

1.5 觀察指標與療效評價手術前后采用疼痛VAS評分和ODI評分評估臨床結果。術后12個月攝腰椎正、側位以及動力位X 線片，腰椎行CT+三維重建，如果影像學檢查未見確切融合，末次隨訪時再重復以上檢查。骨融合的評價標準[4]：① cage與植骨床界面消失，有連續(xù)骨小梁通過；② 在動力位X 線片上無異?；顒哟嬖?。

2 結果

93例患者均獲得隨訪，時間12～24個月。

2.1 手術情況手術時間56～115(75±22) min，術中出血量30～280(65±32) ml，術后住院時間3～7(4.2±2.2) d。

2.2 臨床療效VAS評分：術前為4～9(7.35±0.95)分，術后1個月為0～4(2.79±0.84)分；ODI評分：術前為48～76(60.79±6.87)分，術后1個月為15～32(20.89±3.83)分;兩項評分術后1個月與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。椎間隙高度術前、術后2周、術后12個月分別為7～11(9.17±1.12)、10～14(12.58±1.22)、10～13(11.78±1.21) mm，術后各時間段均較術前明顯改善(P<0.05)，但術后各時間段比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 椎間融合率末次隨訪植骨融合91例(97.85%)。無植骨吸收、脫落、骨不連、假關節(jié)形成及螺釘松動、斷裂等現(xiàn)象，腰椎生理曲度維持良好。

2.4 典型病例見圖1。

3 討論

1997年Mayer最早報道了一種經(jīng)腹膜后方、經(jīng)腰大肌前方入路微創(chuàng)腰椎間融合術。2012年Silvestre et al將其命名為OLIF，其經(jīng)腹膜后腰大肌和腹主動脈和(或)髂總動脈的自然間隙[5]，避免損傷腰大肌和腰叢神經(jīng)，直接暴露目標椎體及椎間盤前側方，從而完成椎間盤摘除、椎間融合器植入[6]。

OLIF術后都面臨植骨、重建腰椎穩(wěn)定性[7]的問題，目前植骨材料主要以自體髂骨、同種異體骨[8]及人工骨[9]為主。理想的植骨材料應具有3種屬性：① 骨傳導性；② 骨誘導性；③ 成骨作用。如果從所形成的融合骨量考慮，自體髂骨移植是所有植骨材料中效果最好的，一直是植骨的金標準和首選標準。但自體骼骨骨源有限，且會延長手術時間，給患者增加痛苦而使其有抵觸情緒。同種異體骨具有骨傳導和骨誘導能力[10]，應用歷史已久。本研究發(fā)現(xiàn)，93例行OLIF同種異體骨的患者隨訪時間12～24個月，術后腰腿痛癥狀明顯緩解，VAS評分及ODI評分均較術前明顯下降；末次隨訪91例(97.85%)獲得植骨融合，無植骨吸收、脫落、骨不連、假關節(jié)形成及螺釘松動、斷裂等現(xiàn)象，腰椎生理曲度維持良好；末次隨訪椎間隙高度維持和融合成功率方面均效果良好。因此我們認為，同種異體骨作為OLIF椎體間植骨融合中的一種骨替代材料在臨床上具有很高的應用價值。

圖1 患者，女，52歲，L4I度滑脫，L4～5椎管狹窄，采用OLIF治療 A.術前X線片、CT、MRI，顯示L4向前退行性滑移，L4～5椎間隙高度下降、椎管狹窄； B.術后1個月X線片、MRI，顯示腰椎內固定在位良好，L4～5椎間隙高度增加，椎管狹窄較術前明顯改善；C.術后12個月CT、MRI，顯示L4～5椎間隙高度維持良好，L4～5椎間連續(xù)骨小梁通過

但本研究尚有不足之處: ① 樣本數(shù)量相對較??；② 為回顧性研究；③ 隨訪時間較短，未對遠期椎間隙高度維持及椎間融合率進行統(tǒng)計分析。