程 彬，趙 敏，史柏娜，周玉水，李 敏，謝宜軍，李 濤，王超納

臨床上多采用后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折。但術(shù)后傷椎高度丟失、后凸畸形加重及內(nèi)固定材料松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥往往不可避免。2015年3月～2018年1月,我們采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合球囊輔助撐開(kāi)復(fù)位、椎體內(nèi)植骨后路內(nèi)固定治療19例胸腰椎骨折患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組19例，男11例，女8例，年齡28～55(40.3±8.0)歲。受傷原因：高處墜落傷16例，交通事故傷2例，重物壓傷1例。損傷節(jié)段：T111例，T126例，L17例，L23例，L31例，L41例。骨折Denis分型：壓縮性骨折13例，爆裂性骨折6例。椎體壓縮>40%，骨折塊突入椎管<50%。神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：D級(jí)3例，E級(jí)16例?；颊呔趥? d內(nèi)行手術(shù)治療。手術(shù)均由同一位醫(yī)師主刀完成。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)。患者俯臥位，胸部墊氣圈，腹部懸空。C臂機(jī)透視定位傷椎，于傷椎上下相鄰椎體棘突左、右側(cè)各旁開(kāi)1.5～2.0 cm處做長(zhǎng)約1.8 cm橫向切口。穿刺針定位于椎弓根影的外上緣。將穿刺針緩慢置入椎弓根內(nèi)，沿穿刺針套管插入導(dǎo)絲，退出穿刺針套管(勿將導(dǎo)絲一并拔出)，并沿著椎弓根內(nèi)的導(dǎo)絲進(jìn)行攻絲，然后置入4枚椎弓根釘。選取傷椎塌陷較重的一側(cè)，沿傷椎椎弓根的投影做1 cm小切口，確定進(jìn)針點(diǎn)并鉆孔擴(kuò)大通道至椎體前、中1/3處(鉆孔? 4～5 mm)，通道的大小以便于通過(guò)球囊擴(kuò)張器為宜；避免通道過(guò)大導(dǎo)致傷椎骨折塊移位，盡可能減少對(duì)傷椎骨折塊的壓迫而加重移位。經(jīng)傷椎椎弓根置入球囊擴(kuò)張器達(dá)傷椎前中柱，連接壓力注射裝置。參照脊柱生理曲度預(yù)彎鈦棒，先用2枚螺釘固定一端(頭或者尾側(cè))，在助手進(jìn)行球囊擴(kuò)張的同時(shí)，用撐開(kāi)器交替縱向撐開(kāi)，擴(kuò)張球囊到達(dá)終板或該側(cè)傷椎高度恢復(fù)滿意時(shí)停止擴(kuò)張。取自體髂骨，修剪成大小為2～3 mm的骨顆粒，取出擴(kuò)張側(cè)鈦棒及球囊，經(jīng)通道推入骨顆粒2.5～3.5 ml至椎體空腔內(nèi)并壓實(shí)，植入一塊已修剪好的細(xì)長(zhǎng)骨條，以便封堵傷椎椎弓根通道，安裝鈦棒并旋緊螺釘固定。C臂機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意，生理鹽水清洗術(shù)野后置引流管并逐層縫合切口。術(shù)后24～48 h拔除引流管,12 d切口拆線。術(shù)后3 d內(nèi)指導(dǎo)患者床上軸線翻身，2周后行腰背肌等功能鍛煉，臥床4周后佩帶腰圍支具下床站立不做屈曲活動(dòng)，12周后去除腰圍支具并開(kāi)始正常活動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間90～150 min，術(shù)中出血量200～500 ml，患者均未輸血。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。切口均一期愈合。末次隨訪時(shí)，3例術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級(jí)D級(jí)的患者均改善為E級(jí)。術(shù)后12個(gè)月骨折均愈合。骨折愈合后擇期取出內(nèi)固定物，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂發(fā)生。術(shù)后1周、3個(gè)月及12個(gè)月后凸Cobb角均較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傷椎前、中、后緣高度術(shù)后各時(shí)間段較術(shù)前恢復(fù)明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)胸腰椎骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方案為后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，雖然能夠有效固定傷椎，利于骨折愈合，但是創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)慢性腰痛、腰部僵硬及活動(dòng)受限等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這可能與術(shù)中剝離多裂肌止點(diǎn)造成術(shù)后肌纖維水腫、肌纖維瘢痕化、肌肉功能下降以及失神經(jīng)支配有關(guān)[1-3]。本組均采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，與傳統(tǒng)后路切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)相比，減少了腰部后方肌肉的醫(yī)源性損傷，可有效保護(hù)多裂肌、椎旁肌及軟組織，從而維持脊柱穩(wěn)定性，最大限度保留了腰椎的生物力學(xué)性能，利于患者早期行功能鍛煉，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有效降低術(shù)后腰痛、腰部僵硬及活動(dòng)受限等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的不足本組術(shù)中通過(guò)使用后路椎弓根器械撐開(kāi)復(fù)位，并依靠前、后縱韌帶及椎間盤(pán)環(huán)牽拉作用使破裂的骨皮質(zhì)復(fù)位，達(dá)到矯正畸形的目的。但壓縮破裂的椎體骨小梁無(wú)法恢正常，傷椎椎體內(nèi)存在較大空隙，呈“蛋殼現(xiàn)象”，椎體骨折可發(fā)生不愈合。因此，椎弓根釘棒系統(tǒng)雖能恢復(fù)傷椎部分或全部高度，但其只是臨時(shí)固定，無(wú)法重建傷椎前中柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其完整性和強(qiáng)度，故在脊柱內(nèi)固定取出、后期負(fù)重活動(dòng)后，因傷椎的機(jī)械力學(xué)性能并未完全恢復(fù)，易發(fā)生椎體后凸畸形、椎體前緣高度丟失、遲發(fā)性神經(jīng)損傷等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

表1 手術(shù)前后傷椎后凸Cobb角及傷椎高度百分比比較

圖1 患者，男，54歲，L1壓縮性骨折,采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合球囊輔助復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L1骨折；C.術(shù)后X線片，顯示椎體高度恢復(fù)滿意、內(nèi)固定牢固；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位、牢固；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位、牢固；F.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示骨折愈合可，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂 圖2 患者，女，44歲，L1壓縮性骨折, 采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合球囊輔助復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L1骨折；C.術(shù)后X線片，顯示椎體高度恢復(fù)滿意、內(nèi)固定牢固；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位、牢固；E.術(shù)后16個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位、牢固，骨折斷端愈合可；F.術(shù)后16個(gè)月內(nèi)固定取出術(shù)后X線片，顯示骨折斷端骨性愈合 圖3 患者，男，48歲，L4壓縮性骨折, 采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合球囊輔助復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L4骨折；C.術(shù)后X線片，顯示椎體高度恢復(fù)滿意、內(nèi)固定牢固；D.術(shù)后14個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位、牢固，骨折斷端愈合可；E.術(shù)后22個(gè)月內(nèi)固定取出術(shù)后X線片，顯示骨折斷端骨性愈合復(fù)

3.3 經(jīng)皮椎弓根釘椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折目前在臨床上應(yīng)用較多的傷椎后方或椎板間植骨只起到脊柱后柱張力帶效果，對(duì)前柱和中柱的負(fù)重穩(wěn)定支撐作用有限。本研究采用經(jīng)皮椎弓根椎體內(nèi)植骨能夠有效恢復(fù)椎體前、中柱的穩(wěn)定性，防止術(shù)后內(nèi)固定的失敗。傳統(tǒng)植骨方式需廣泛剝離椎旁肌及處理植骨床，而經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨量較小，無(wú)需準(zhǔn)備植骨床，也不需另行髂后上嵴切口取骨，避免了供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生。雖然經(jīng)傷椎椎弓根入路時(shí)易造成椎弓根管的破裂，導(dǎo)致骨塊進(jìn)入椎管內(nèi)引發(fā)神經(jīng)根損傷、脊髓受壓等并發(fā)癥，但是只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中仔細(xì)規(guī)范操作，再使用C臂機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)定位定向方法，可以控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

脊柱長(zhǎng)期的穩(wěn)定性依靠椎體自身生物力學(xué)穩(wěn)定[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定完整脊柱后前中柱負(fù)載80%～90%的軸向壓力，傷后椎體皮質(zhì)骨斷裂及松質(zhì)骨被壓縮，導(dǎo)致上或下終板塌陷，傷椎無(wú)法承載正常生理軸向壓力，因此重建前中柱結(jié)構(gòu)、恢復(fù)傷椎承載能力及維持傷椎穩(wěn)定性對(duì)患者很重要。1986年Daniaux首先報(bào)道了經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨，達(dá)到重建脊柱的穩(wěn)定性及促進(jìn)骨折愈合的目的。有學(xué)者[5-7]報(bào)道后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折具有良好的遠(yuǎn)期效果。筆者通過(guò)采用球囊擴(kuò)張技術(shù)，能夠?qū)⑶度氲淖甸g盤(pán)和終板組織復(fù)位，還使得散在的微小腔隙通過(guò)球囊擠壓作用，用傷椎松質(zhì)骨充填壓實(shí)，從而形成了一個(gè)較大的單一空腔，為椎體內(nèi)植骨提供操作空間。通過(guò)椎弓根通道充填骨泥或骨粒并壓實(shí)，使受體骨面獲得更大的接觸面積，周?chē)芨扉L(zhǎng)入，更有利于骨誘導(dǎo)的發(fā)生，成骨作用強(qiáng)，通過(guò)植骨的“爬行代替”來(lái)促進(jìn)新骨生長(zhǎng)，更有利于提高傷椎的愈合率[8]。

3.4 手術(shù)操作注意事項(xiàng)① 傷椎椎弓根通道避免過(guò)大，以能夠通過(guò)球囊擴(kuò)張器為度；術(shù)中依靠釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位并牢固固定一側(cè)后再以較小絲錐擴(kuò)大通道，防止擠壓骨塊時(shí)加重移位，造成脊髓、神經(jīng)的二次損傷。② 球囊擴(kuò)張時(shí)壓力控制適中，以不超過(guò)1.5 MPa為度，避免過(guò)度撐開(kāi)復(fù)位；注入10～15 ml造影劑碘海醇，C臂機(jī)透視球囊撐開(kāi)，空腔影達(dá)傷椎高度恢復(fù)滿意后，吸出造影劑，取出球囊進(jìn)行植骨。③ 傷椎椎弓根通道要以探針?lè)磸?fù)探測(cè)椎弓根四壁完整性(尤其是內(nèi)側(cè)壁)，避免與椎管相通，導(dǎo)致骨水泥滲入椎管。④ 將取自髂后上嵴的自體骨修剪成? 2～3 mm大小的骨顆粒，將骨顆粒經(jīng)椎弓根通道植入傷椎椎體前中柱，擴(kuò)孔器適度壓實(shí)，并制作細(xì)長(zhǎng)骨條封堵椎弓根通道。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合球囊擴(kuò)張復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折，在減少傳統(tǒng)后路手術(shù)帶來(lái)的醫(yī)源性創(chuàng)傷同時(shí)重建了傷椎高度，恢復(fù)了脊柱前中柱的解剖力線結(jié)構(gòu)，有效恢復(fù)胸腰椎的生物力學(xué)性能，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、醫(yī)源性創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、椎體復(fù)位滿意、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。