陸小慶，張 林，周曉清，李 翔

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)為骨質(zhì)疏松癥最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占骨質(zhì)疏松骨折的50%[1-2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)已成為治療OVCF最常用的方法，可使患者疼痛即刻減輕，同時(shí)實(shí)現(xiàn)脊柱穩(wěn)定[3]。目前，采用單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根入路的新型方式已應(yīng)用于臨床，其通過單側(cè)穿刺即能達(dá)到雙側(cè)入路的效果，且并發(fā)癥較少[4-5]。本研究分析2015年1月～2017年4月我院收治的76例OVCF患者臨床資料，比較單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根入路和標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)椎弓根入路行PKP的療效，報(bào)道如下。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 椎體高度塌陷≥30%；② 與OVCF相關(guān)的嚴(yán)重腰背痛，且無神經(jīng)癥狀；③ 患處棘突壓痛、叩擊痛陽性；④ MRI檢查提示為新鮮骨折；⑤ 雙能X線骨密度檢測提示骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5 SD)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；② 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤；③ 伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④ 伴有凝血功能障礙疾病；⑤ 無痛OVCF；⑥ 全身情況較差不能耐受手術(shù)；⑦ 不愿接受手術(shù)或術(shù)后失訪。本研究共納入76例，男15例，女61例，年齡60～94歲。按照術(shù)式不同將患者分為單側(cè)組(采用單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根入路，38例)和雙側(cè)組(采用雙側(cè)椎弓根入路，38例)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師主刀完成。傷后至手術(shù)時(shí)間1～3 d。

1.2 手術(shù)方法通常采用局部麻醉，少數(shù)患者采用全身麻醉?；颊吒┡P于手術(shù)床，胸部和骨盆處適當(dāng)墊高，胸腰段過伸位，以達(dá)到術(shù)中體位復(fù)位目的。C臂機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)位透視傷椎后予以定位標(biāo)記。① 雙側(cè)組：分別經(jīng)皮沿傷椎左、右側(cè)椎弓根外上方穿刺至椎體前中1/3處，并建立工作通道。依次擴(kuò)孔、置入球囊并擴(kuò)張、骨折復(fù)位，全程C臂機(jī)透視監(jiān)控下灌注骨水泥。② 單側(cè)組：穿刺點(diǎn)位于椎弓根外側(cè)緣約5 mm處，與橫突的中間部分相交，外展角10°～30°。經(jīng)橫突和椎弓根后進(jìn)入椎體前1/3，球囊完成一側(cè)擴(kuò)張。穿刺時(shí)密切觀察生命體征和肢體節(jié)段感覺、運(yùn)動(dòng)變化。單側(cè)組術(shù)中資料見圖1。

1.3 術(shù)后處理臥床休息24 h后可在床上坐起，同時(shí)帶腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)，并進(jìn)行功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)患處避免過度彎曲負(fù)重?；颊咝g(shù)后有殘余疼痛時(shí)可服用非甾體類抗炎藥或其他止痛藥。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及骨水泥注入量。② 術(shù)前和術(shù)后1 d采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度。③ 術(shù)前和術(shù)后1 d攝脊柱正、側(cè)位X線片，測量椎體前、后緣高度變化以及Cobb角變化，取2位醫(yī)生獨(dú)立測量后的平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)；椎體前、后緣高度比計(jì)算方法：椎體前緣或后緣高度/相鄰下位正常椎體前緣或后緣高度×100%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量和X線透視次數(shù)單側(cè)組均優(yōu)于雙側(cè)組(P<0.001)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床療效比較見表3。術(shù)后1 d，VAS評(píng)分、椎體前緣高度比和椎體后緣高度比兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Cobb角單側(cè)組低于雙側(cè)組(P<0.05)。VAS評(píng)分、Cobb角、椎體前緣高度比和椎體后緣高度比兩組術(shù)后1 d與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較單側(cè)組5例骨水泥滲漏(滲漏率13%)，均為椎間隙及椎旁，無一例發(fā)生椎管內(nèi)滲漏；雙側(cè)組10例骨水泥滲漏(滲漏率26%)，其中2例為椎管內(nèi)少量滲漏，但無臨床癥狀及神經(jīng)損傷發(fā)生，未予特殊處理。術(shù)后單側(cè)組無一例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛，雙側(cè)組7例出現(xiàn)局部穿刺點(diǎn)疼痛，予以口服消炎止痛藥或局部封閉治療后癥狀均逐漸緩解。隨訪過程中單側(cè)組和雙側(cè)組各出現(xiàn)2例鄰近椎體骨折，予以非手術(shù)治療后骨折愈合。

2.4 兩組典型病例見圖2～5。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分及椎體前、后緣高度比和Cobb角比較

圖1 單側(cè)組術(shù)中資料 A.術(shù)中皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)和外展角度； B.正位透視穿刺針位于椎弓根外側(cè)緣約5 mm處，與橫突中線交界；C.正、側(cè)位透視顯示單側(cè)穿刺骨水泥注入后，骨水泥進(jìn)入對(duì)側(cè)，彌散滿意，無明顯滲漏 圖2 患者，女，73歲，L1椎體壓縮骨折,行單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根入路PKP A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L1椎體高信號(hào)改變，確認(rèn)為新鮮壓縮骨折；C.術(shù)后1個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L1椎體高度恢復(fù)可，椎體內(nèi)骨水泥分布滿意，主要集中在椎體前側(cè)和中間 圖3 患者，女，66歲，L1椎體壓縮骨折,行單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根入路PKP A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L1椎體高信號(hào)改變，確認(rèn)為新鮮壓縮骨折；C.術(shù)后3個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L1椎體高度恢復(fù)可，椎體內(nèi)骨水泥分布滿意，主要集中在椎體前側(cè)和中間

圖4 患者，男，67歲，L1椎體壓縮骨折,行雙側(cè)椎弓根入路PKP A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L1椎體高信號(hào)改變，確認(rèn)為新鮮壓縮骨折；C.術(shù)后3個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L1椎體高度恢復(fù)可，椎體中間骨水泥彌散欠佳，骨水泥主要集中在椎體前方和兩側(cè) 圖5 患者，男，74歲，T12椎體壓縮骨折,行雙側(cè)椎弓根入路PKP A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示T12椎體高信號(hào)改變，確認(rèn)為新鮮壓縮骨折；C.術(shù)后6個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線片，顯示T12椎體高度恢復(fù)可，椎體中間骨水泥彌散欠佳，骨水泥主要集中在椎體前方和兩側(cè)

3 討論

3.1 手術(shù)方式OVCF患者的臨床表現(xiàn)為慢性致殘性疼痛、脊柱后凸、心理障礙、生活質(zhì)量下降、活動(dòng)障礙，甚至死亡[4]。目前臨床上治療OVCF常用的手術(shù)方式為PVP和PKP，兩種術(shù)式均能快速緩解疼痛，達(dá)到脊柱穩(wěn)定效果[3]。與PVP相比，PKP可以更多地注入骨水泥，緩解短期疼痛，椎體高度和后凸角明顯改善，作用均已獲得廣泛認(rèn)可[6-9]。因此，越來越多的臨床醫(yī)生開始選擇PKP治療OVCF。本研究中,兩組患者均采用PKP手術(shù)方式，術(shù)后疼痛評(píng)分均顯著降低，疼痛緩解明顯，效果確切。

3.2 手術(shù)入路雙側(cè)椎弓根入路作為一種標(biāo)準(zhǔn)入路已被證明具有非常好的臨床效果。然而也存在手術(shù)時(shí)間長、透視次數(shù)多、創(chuàng)傷大、骨水泥滲漏多、易導(dǎo)致相鄰椎體骨折等問題。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，與雙側(cè)入路相比，單側(cè)椎弓根入路具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、放射線曝露少等優(yōu)勢，但也有穿刺角度不易控制、術(shù)中骨水泥注入易偏于一側(cè)等缺點(diǎn)[10]。目前，單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根入路方式已在臨床使用，與雙側(cè)入路相比，其穿刺點(diǎn)更偏外，外展角更大，穿刺后能達(dá)到椎體中線，甚至達(dá)到對(duì)側(cè)，可實(shí)現(xiàn)雙側(cè)入路的效果，且并發(fā)癥較少[5]。本研究中，兩組術(shù)后椎體前緣、后緣高度比以及Cobb角均得到顯著改善，表明單側(cè)組和雙側(cè)組作用是相似的。然而,單側(cè)組Cobb角改善較雙側(cè)組顯著，可能是單側(cè)組骨水泥主要分布在椎體的前側(cè)和中間。透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間和骨水泥注入量單側(cè)組均少(短)于雙側(cè)組，這和國外學(xué)者的研究結(jié)果[5]相似。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥本研究中單側(cè)組骨水泥滲漏率(13%)明顯低于雙側(cè)組(26%)，分析原因可能與單側(cè)組骨水泥注入量較少有關(guān)。雙側(cè)組術(shù)后有7例患者在局部穿刺點(diǎn)有不同程度的疼痛,經(jīng)過相關(guān)非手術(shù)對(duì)癥治療后癥狀均逐漸緩解。我們考慮這些并發(fā)癥可能與穿刺引起的小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂有關(guān)。與雙側(cè)組相比,單側(cè)組的穿刺點(diǎn)更遠(yuǎn)離小關(guān)節(jié)，外展角更大，因此小關(guān)節(jié)紊亂情況更少見。術(shù)后1 d VAS評(píng)分和椎體前、后緣高度比兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明臨床療效相似,但單側(cè)PKP由于其較少的骨水泥注入量和透視次數(shù)、較短的手術(shù)時(shí)間以及更少的并發(fā)癥而具有更大的優(yōu)勢。

綜上所述,采用單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根入路或雙側(cè)椎弓根入路PKP治療OVCF，均能達(dá)到緩解疼痛、改善功能的目的，但單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根入路PKP手術(shù)時(shí)間短、輻射少，可更好地糾正后凸畸形。然而,本研究在樣本量和隨訪時(shí)間方面存在一定的局限，我們還需要納入更多的患者做長期的隨訪研究。