劉越 李珣旖 蘇文華

[摘要] 目的 探討在鼻內(nèi)窺鏡直視下淚小管斷裂吻合術(shù)治療淚小管斷裂的臨床療效。 方法 回顧性研究2016年1月～2019年1月在我院眼科就診的淚小管斷裂患者36例，分為兩組，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)淚小管斷裂吻合術(shù)，觀察組實(shí)施鼻內(nèi)窺鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)，每組18例。比較兩組手術(shù)中置入淚道引流管的時(shí)間，術(shù)中出血情況，術(shù)后6 h、24 h、48 h疼痛評(píng)分以及治療總有效率。 結(jié)果 觀察組術(shù)中置入淚道引流管時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血情況較對(duì)照組少（P<0.05），術(shù)后6 h、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后48 h兩組疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組與觀察組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)可提高淚小管斷裂患者手術(shù)中置入淚道引流管時(shí)間，早期可減輕患者疼痛，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)窺鏡;淚小管斷裂;淚道引流管;硅膠管

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of anastomosis for laceration of lacrimal canaliculus under nasal endoscope against laceration of lacrimal canaliculus. Methods A retrospective study was conducted on 36 patients with laceration of lacrimal canaliculus who were treated in our hospital from January 2016 to January 2019. They were divided into two groups， with 18 patients in each group. The control group received traditional anastomosis for laceration of lacrimal canaliculus， while the observation group received anastomosis for laceration of lacrimal canaliculus under nasal endoscope. The time of intraoperative lacrimal drainage tube insertion and intraoperative bleeding， the pain scores at 6 h， 24 h and 48 h after operation， and the total effective rate of treatment were compared between the two groups. Results The time of intraoperative lacrimal drainage tube insertion in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative bleeding was less than that in the control group（P<0.05）， the pain scores at 6 h and 24 h after operation were lower than those in the control group（P<0.05）， and the pain scores at 48 h after operation were not different between the two groups（P>0.05）. There was no difference in clinical efficacy between the control group and the observation group（P>0.05）. Conclusion Anastomosis for laceration of lacrimal canaliculus under nasal endoscope can shorten the time of intraoperative lacrimal drainage tube insertion for the patients with laceration of lacrimal canaliculus， and relieve the patients' pain in the early stage. It is worthy of reference.

[Key words] Nasal endoscope; Laceration of lacrimal canaliculus; Lacrimal drainage tube; Silicone tube

臨床發(fā)生眼瞼外傷時(shí)，淚小管斷裂是最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一[1]。由于淚小管管徑小、管壁薄，淚小管遭受外力后易發(fā)生斷裂，因此及時(shí)手術(shù)吻合、置入淚道引流管是治療淚小管斷裂最有效的方法，可避免患者產(chǎn)生傷后溢淚的痛苦[2-3]。目前，臨床醫(yī)師置入淚道引流管多通過(guò)肉眼采取盲目鉤取探針的方式。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡被逐漸應(yīng)用于眼科手術(shù)治療，鼻內(nèi)腔鏡直視下能更好地暴露視野，可以直接觀察鼻淚管開(kāi)口，方便置入淚道引流管[4]。本研究旨在探討在鼻內(nèi)窺鏡直視下行淚小管斷裂吻合術(shù)治療36例淚小管斷裂患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院眼科2016年1月～2019年1月收治的淚小管斷裂患者36例36眼。其中摔傷23例，木頭類(lèi)擊傷6例，銳器劃傷5例，車(chē)禍傷2例;男24例，女12例;年齡10～80歲;上淚小管單側(cè)斷裂7例，下淚小管單側(cè)斷裂28例，上下淚小管均斷裂1例。對(duì)照組18例，行傳統(tǒng)淚小管斷裂吻合術(shù);觀察組18例，行鼻內(nèi)窺鏡直視下淚小管斷裂吻合術(shù)。對(duì)照組中男13例，女5例，年齡10～80歲，平均（54.33±18.99）歲;觀察組中男11例，女7例，年齡11～79歲，平均（50.05±20.17）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3，4]：（1）有明確的眼外傷史;（2）術(shù)前診斷為淚小管斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT檢查合并眼眶骨折者;（2）術(shù)前有慢性淚囊炎、淚小管炎、淚道阻塞等影響淚小管斷裂手術(shù)效果疾病?；颊呋蚣覍俸炇鹗中g(shù)同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：患者取臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因做術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)側(cè)鼻腔內(nèi)下鼻甲前端填塞地卡因棉球兩個(gè)做鼻腔黏膜麻醉。采用顯微鏡下直視下探查淚小管斷裂口，沿上下淚管留置硅膠管（山東福瑞達(dá)：LY-Fr2），肉眼下使用牽引鉤從下鼻道中盲目地將探針鉤出，并將淚道引流管固定于下鼻道內(nèi)，在顯微鏡下將兩側(cè)淚小管斷端用7-0縫線對(duì)位縫合，對(duì)位縫合皮下組織，以及皮膚等組織。術(shù)后1周常規(guī)用抗生素抗感染治療，術(shù)后7 d拆線，6個(gè)月后拔管。觀察組：置入淚道引流管時(shí)，在鼻內(nèi)窺鏡直視下于下鼻道鼻淚管開(kāi)口處取出淚道引流管，余手術(shù)方式同對(duì)照組[3，5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間：指術(shù)中從鼻腔取出淚道引流管的時(shí)間，以min記錄。（2）術(shù)中出血量情況：指術(shù)中置入引流管時(shí)鼻腔的出血情況，記錄有出血及無(wú)出血的患者例數(shù)。（3）術(shù)后疼痛評(píng)分：患者術(shù)后6 h、24 h、48 h時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法，總分0～10分，評(píng)分根據(jù)患者主訴疼痛程度，輕度為0～3分，中度為4～6分，重度為7～10分，得分隨患者疼痛感的加重而增加。（4）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：手術(shù)側(cè)淚道沖洗通暢，患者自覺(jué)無(wú)溢淚;好轉(zhuǎn)：手術(shù)側(cè)淚道沖洗通暢，患者自覺(jué)有溢淚;無(wú)效：淚道沖洗不通。（5）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況[4，6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床資料進(jìn)行分析，兩組手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分為計(jì)量資料，以（x±s）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分;兩組出血情況為計(jì)數(shù)資料，以n表示，采用Fishers Exact Test檢驗(yàn)比較兩組出血情況。臨床療效資料為計(jì)數(shù)資料，以n表示，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組臨床療效，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血情況比較

比較兩組術(shù)中從鼻腔取出淚道引流管的時(shí)間，經(jīng)過(guò)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，對(duì)照組與觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.686，P<0.05），說(shuō)明觀察組取管時(shí)間短于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

比較兩組患者手術(shù)中置入淚道引流管時(shí)的出血情況，經(jīng)過(guò)Fishers Exact Test檢驗(yàn)，對(duì)照組與觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在對(duì)照組手術(shù)中更容易出現(xiàn)因取淚道引流管而導(dǎo)致的鼻腔出血。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

通過(guò)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，術(shù)后6 h、術(shù)后24 h，對(duì)照組與觀察組的疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而在術(shù)后48 h，對(duì)照組與觀察組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明在術(shù)后6 h、24 h，對(duì)照組患者疼痛程度高于觀察組，而在術(shù)后48 h，兩者無(wú)差異。見(jiàn)表2。

2.3兩組臨床療效比較

兩組的臨床總有效率均為94.4%，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

36例患者中，對(duì)照組出現(xiàn)2例淚道引流管內(nèi)眥端脫出，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下收緊淚道引流管鼻腔端，均成功復(fù)位;觀察組出現(xiàn)2例患者術(shù)后淚道沖洗不通暢;所有患者術(shù)后無(wú)眼瞼位置異常。

3 討論

當(dāng)眼部遭受外傷導(dǎo)致眼瞼裂傷時(shí)，常伴有淚小管斷裂[8]。淚小管具有導(dǎo)淚的作用，可分為上淚小管和下淚小管，由于解剖位置的影響，大部分淚液由下淚小管流入淚道[9]。所以當(dāng)發(fā)生淚小管斷裂時(shí)，特別是下淚小管斷裂，如不能及時(shí)吻合，患者會(huì)出現(xiàn)流淚等眼部不適[10]。甚至發(fā)生眼瞼畸形、下瞼外翻等，嚴(yán)重影響患者的外觀[8]。因此，及時(shí)的手術(shù)治療十分重要。

通常臨床上多采用淚小管斷裂吻合術(shù)，手術(shù)中尋找到淚小管斷端，置入淚道引流管，然后將斷端的淚小管對(duì)位吻合，能提高術(shù)后淚小管吻合成功率[3]。本次研究患者均是在顯微鏡直視下尋找淚小管斷端，找到淚道斷端后，將淚管留置硅膠管從上下淚點(diǎn)插入，通過(guò)淚道斷端，進(jìn)入淚囊后，通過(guò)鼻淚管插入鼻腔[5，11]。在傳統(tǒng)手術(shù)方式中，均是在肉眼下使用牽引鉤從鼻腔內(nèi)盲目鉤取探針，這需要一定的手術(shù)技巧和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[12]。這是因?yàn)橄卤堑啦课惠^深，肉眼直視下視野暴露差，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師難以發(fā)現(xiàn)淚道管，通常采取盲目的鉤取，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[6]。本研究中，通過(guò)比較觀察組和對(duì)照組術(shù)中置入淚道引流管的時(shí)間，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組（P<0.05）。觀察組時(shí)間多在5 min左右，而在對(duì)照組中時(shí)間長(zhǎng)達(dá)18 min，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)大大降低患者的滿意度與配合度，特別是兒童患者及老年患者，同時(shí)對(duì)手術(shù)醫(yī)生也有一定的考驗(yàn)。

對(duì)照組采用盲目鉤取很容易損傷鼻黏膜，造成鼻腔出血，而出血后又會(huì)影響視野的暴露，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)也對(duì)患者造成二次傷害，影響患者術(shù)后恢復(fù)[13]。鼻內(nèi)窺鏡直視下視野清晰，很容易找到下鼻道的淚道管，并且通常不造成鼻腔出血。所以本研究觀察組患者中沒(méi)有因取淚道引流管造成鼻出血的患者，而采用盲目鉤取淚道引流管的對(duì)照組出血患者有15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明盲目的不當(dāng)鉤取易造成鼻腔出血，同時(shí)也加重了患者術(shù)后疼痛的情況[14]。在術(shù)后6 h、24 h，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），而在術(shù)后48 h中，兩組疼痛評(píng)分無(wú)差異（P>0.05）。有研究結(jié)果提示，在鼻內(nèi)鏡下可直視鼻腔能更好地暴露鼻腔視野，確保手術(shù)操作精準(zhǔn)，可方便快捷地取出淚道管，避免出血，減少手術(shù)中產(chǎn)生的二次傷害，避免加重患者早期的疼痛，提高患者手術(shù)后的滿意度[15]。本次研究中，觀察組和對(duì)照組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)及時(shí)的手術(shù)治療，能使斷裂的淚小管再通。

本研究通過(guò)在鼻內(nèi)窺鏡直視下直接鉤取淚道管，解決了盲鉤的不足和困難。對(duì)鼻腔黏膜刺激小，而且操作簡(jiǎn)單，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，臨床醫(yī)師容易學(xué)習(xí)和掌握[12，16]，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展，臨床推行與應(yīng)用意義較大。

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（收稿日期：2020-02-26）