甘鈞成

摘要 目的：探討鼻出血的一般病因及易發(fā)部位，探尋經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙極電凝治療鼻出血的臨床治療方法，總結(jié)其臨床經(jīng)驗。方法：2013年7月-2014年1月收治鼻出血患者56例，對其臨床診治效果進行分析，總結(jié)其臨床治療經(jīng)驗。結(jié)果：56例鼻出血均采取局部雙極電凝燒灼及全身治療相結(jié)合的原則，治愈率100%。結(jié)論：經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙極電凝治療鼻出血，其視野清楚，止血快速有效，治愈率高，應(yīng)當(dāng)加以推廣。

關(guān)鍵詞 雙極電凝；鼻內(nèi)窺鏡；鼻出血

鼻出血是耳鼻喉科常見病，多發(fā)病，也是耳鼻喉科急重癥之一。臨床上常采用鼻腔凡士林紗條填塞，臨床療效不確切，患者痛苦大，不良反應(yīng)明顯，不易耐受，易復(fù)發(fā)，多次反復(fù)填塞容易引發(fā)一系列的鼻腔并發(fā)癥，給患者帶來巨大的痛苦。經(jīng)過對我院2013年7月-2014年1月56例鼻出血患者的臨床診治效果分析，我們發(fā)現(xiàn)在鼻內(nèi)鏡下雙極電凝的應(yīng)用，使鼻出血的治療變得更簡單、安全、組織損傷小，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

2013年7月-2014年1月收治鼻出血患者56例，男24例，女32例，年齡17～78歲，平均48歲。其中，患高血壓病及動脈硬化16例，高原紅細胞增多癥6例，慢性阻塞性肺疾病5例，糖尿病6例，發(fā)生休克2例，單純性鼻出血21例。

方法：本組均采用表面麻醉。所有患者來我科后行鼻內(nèi)窺鏡檢查，采用0°及30°鼻內(nèi)鏡，術(shù)中主要使用0°鼻內(nèi)鏡。患者取仰臥頭略高位，首先對顏面部進行常規(guī)消毒、包頭、鋪巾，有前鼻孔填塞物的，抽取填塞物，負壓吸引器清除鼻腔內(nèi)積血。用1%地卡因15mL加1%腎上腺素2mL浸潤的棉片充分收縮和麻醉鼻腔黏膜，共3次，約5min/次。待麻醉效果滿意后，于鼻內(nèi)鏡下自前向后尋找出血部位，出血部位常為以下兩種表現(xiàn)：紅色火山樣小結(jié)節(jié)是無活動性出血時的表現(xiàn)，用吸引器輕觸即可發(fā)生再次出血；正在出血時表現(xiàn)為黏膜凹陷處搏動性出血。找到出血點后，用雙極電凝的電凝鑷直接凝固出血部位，可見出血點被打白，1次或幾次即可止血，電凝能量20～30W。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后一般不需要鼻腔填塞，必要時燒灼處涂抹紅霉素眼膏。術(shù)后觀察3d，給予口服抗生素及補充維生素，局部復(fù)方薄荷油滴鼻，并囑患者清淡飲食，勿挖鼻、禁擤鼻等損傷鼻黏膜的行為。合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病的患者同時給予內(nèi)科綜合治療。合并休克的可積極抗休克治療。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：鼻出血灶黏膜光滑，無糜爛、潰瘍。②好轉(zhuǎn)：鼻出血灶黏膜稍有糜爛，但未再出血。③無效：鼻出血灶黏膜糜爛、潰瘍，仍有出血。隨訪6個月同側(cè)出血鼻腔未有再次出血、滲血為臨床治愈。故治愈和好轉(zhuǎn)均視為臨床治愈。

結(jié)果

所有56例病例在鼻內(nèi)窺鏡下均能準(zhǔn)確找到出血點并行雙極電凝止血成功。其中48例1次治愈；8例患者術(shù)后2個月內(nèi)再次出血，再次行雙極電凝止血后治愈；隨訪6個月全部無復(fù)發(fā)，并無明顯并發(fā)癥產(chǎn)生。

討論

鼻出血是耳鼻喉科的一種常見急癥，約60%的人發(fā)生過鼻出血。該病的病因分為全身和局部兩大類。主要的病因：①鼻炎、鼻腔腫物、鼻中隔偏曲、鼻腔干燥造成黏膜脫水，纖毛功能下降，血管脆性增加。②高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病造成機體的血管收縮功能減退。③凝血功能障礙者血液不易凝固。目前鼻出血的臨床治療方法有很多種，包括填塞壓迫、激光、燒灼、冷凍、射頻，相關(guān)血管結(jié)扎，選擇性血管栓塞等。采用相關(guān)血管結(jié)扎治療鼻出血，在判斷出血部位及血供來源時相對盲目。選擇性血管栓塞的療效確切，但是對設(shè)備的要求較高，費用相對較高，在基層醫(yī)院難以廣泛開展。而且頭面部分布著十分豐富的血管網(wǎng)，存在廣泛的側(cè)支循環(huán)，血管栓塞和血管結(jié)扎療效不確切。常規(guī)鼻腔填塞常常會給患者造成極大的心理及生理上的傷害。尤其是對于部位隱蔽、難于觀察具體出血位置的鼻腔后部出血，填塞難免有盲目性，難以保證對出血靶點的充分填壓而使止血失敗。未能準(zhǔn)確定位出血區(qū)、填塞的盲目性大是常規(guī)填塞失敗的主要原因。因此，如果能夠有的放矢，明確定位出血區(qū)，就能夠及時制止并防止反復(fù)出血。而采用鼻內(nèi)鏡配合雙極電凝治療鼻出血，確有很多優(yōu)點：①鼻內(nèi)鏡下術(shù)野清晰，亮度大，視角可選擇，無死角，能迅速準(zhǔn)確找到出血點。②止血效果好：直視下電凝止血，瞬間凝固出血血管，對糜爛出血的黏膜也可凝固，從而達到止血的目的，療效確切。③組織損傷小：由于對組織和血管的凝固發(fā)生在兩個電極之間，對周圍組織幾乎沒有損傷，也不會形成粘連和壞死。④手術(shù)時間短而有效，且過程可成像保存，便于術(shù)前及術(shù)后對比和術(shù)后復(fù)查。⑤減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，單純無并發(fā)癥鼻出血治療可在門診進行，不需住院。

綜上所述，鼻腔內(nèi)窺鏡下雙極電凝對出血部位進行準(zhǔn)確電凝燒灼是治療鼻出血有效而安全的治療手段。及早行鼻腔內(nèi)窺鏡下雙極電凝燒灼，大大提高了一次治愈率，減少了鼻腔并發(fā)癥的發(fā)生和治療費用，減少了患者的痛苦，符合微創(chuàng)治療的理念。