劉肖君 王斌 龐煥香

百日咳是一類因百日咳博德特菌感染所引起的小兒嚴(yán)重急性呼吸道傳染病，患兒以咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周為主要特征，且實(shí)驗(yàn)室可培養(yǎng)分離百日咳桿菌，PCR檢測(cè)或血清學(xué)配對(duì)試驗(yàn)陽(yáng)性[1]。近年來(lái)有報(bào)道提示[2-3]，部分咳嗽病程在2周以上肺炎患兒已完成“白百破”疫苗接種，臨床表現(xiàn)多為痙攣性咳嗽、咳畢見(jiàn)雞鳴樣回聲等，嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)屏氣、發(fā)紺甚至窒息等表現(xiàn)；但此類患兒根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎規(guī)范治療，并給予有效祛痰干預(yù)后，臨床癥狀往往改善不明顯，而受到實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)及操作流程限制，將此類患兒歸類于肺炎伴類百日咳綜合征范疇[4]。目前臨床有關(guān)小兒肺炎伴類百日咳綜合征臨床特征報(bào)道相對(duì)較少，而本文通過(guò)回顧性分析我院2014年1月-2018年12月收治小兒肺炎伴類百日咳綜合征患兒共118例臨床資料，旨在探討小兒肺炎伴類百日咳綜合征臨床特征及年齡差異性，為后續(xù)防治工作提供更多依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析我院2014年1月-2018年12月收治小兒肺炎伴類百日咳綜合征患兒共118例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均因下呼吸道感染癥狀入院，且符合肺炎和類百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②≥4周齡；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他呼吸系統(tǒng)疾病；②住院期間死亡；③呼吸道畸形。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。入選患兒根據(jù)年齡分為4組：4周～3月齡、3～<6月齡、6～<12月齡及≥12月齡；根據(jù)發(fā)病季節(jié)分為春季(3～5月)，夏季(6～8月)，秋季(9～11月)，冬季(12月，次年1～2月)。

二、 方法

1 檢測(cè)標(biāo)本采集

入院24h內(nèi)吸取鼻腔咽部以下分泌物1～2mL，與9g/L無(wú)菌氯化鈉溶液震蕩混勻后檢測(cè)；同時(shí)在入院當(dāng)天抽取外周靜脈血10mL送檢。

2 病毒檢測(cè)

病毒檢測(cè)采用直接免疫熒光法，試劑盒由美國(guó)Diagnostic Hybrids公司提供，熒光顯微鏡由德國(guó)Leica公司提供；檢測(cè)呼吸道病毒包括鼻病毒、呼吸道合胞病毒、博卡病毒、副流感病毒1/2/3及流感病毒。

3 細(xì)菌檢測(cè)

吸取痰液標(biāo)本10ul制備懸液，分別接種于血平板和巧克力平板各1塊中培養(yǎng)，均由美國(guó)Axygen公司提供；培養(yǎng)條件為35℃，50mL/L CO2，18～24h；以菌落計(jì)數(shù)>1.0×106cfu/L判定為陽(yáng)性。

4 肺炎支原體檢測(cè)

肺炎支原體檢測(cè)試劑盒由德國(guó)Oumeng公司提供；取外周靜脈血1～2mL，1500r/min離心5min；取血清10ul后加入buffer稀釋至1：101，充分混勻后加入含抗原微孔板上，18～25℃下孵育30min；嚴(yán)格根據(jù)說(shuō)明書(shū)操作要求完成羊抗人lgM抗體和色原/底物液孵育；加入終止后檢測(cè)450nm波長(zhǎng)處測(cè)吸光度值，計(jì)算樣本和標(biāo)準(zhǔn)品吸光度值兩者比值，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：陽(yáng)性為比值>1.1，陰性為<0.8，兩者之間為可疑。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、小兒肺炎伴類百日咳綜合征患兒臨床資料分析

2014年1月-2018年12月我院收治小兒呼吸系統(tǒng)疾病患兒共5159例，其中確診肺炎伴類百日咳綜合征患兒共118例，占總數(shù)2.29%；4周～3月齡、3～<6月齡、6～<12月齡及≥12月齡患兒發(fā)病率分別為5.34%(51/955)，5.66%(38/671)，2.04%(18/881)，0.41%(11/2652)；不同年齡患兒肺炎伴類百日咳綜合征發(fā)生率比較具有顯著性(P<0.05)，且以3～<6月齡最高。

男性和女性患兒發(fā)病率分別為1.93%(62/3210)，2.87%(56/1949)；女性患兒肺炎伴類百日咳綜合征發(fā)病率顯著高于男性(P<0.05)。

二、患兒不同季節(jié)發(fā)病率比較

患兒春季、夏季、秋季、冬季發(fā)病率分別為3.91%(34/870)，5.58%(45/806)，2.04%(28/1375)，0.49%(11/2244)；患兒不同季節(jié)發(fā)生率比較差異具有顯著性(P<0.05)，且以夏季發(fā)病率最高。

三、不同年齡患兒合并癥狀比較

入選患兒均合并陣發(fā)性痙攣性咳嗽癥狀；不同年齡患兒喘息、發(fā)熱及多肺葉受累比例比較，差異具有顯著性(P<0.05)；喘息和發(fā)熱癥狀比例以≥12月齡最高，而多肺葉受累比例則以4周～3月齡最高(見(jiàn)表1)。

四、不同年齡患兒住院時(shí)間比較

4周～3月齡、3～<6月齡、6～<12月齡及≥12月齡患兒住院時(shí)間分別為(11.67±3.10)d，(11.19±2.96)d，(10.83±2.04)d，(10.51±1.88)d；不同年齡患兒住院時(shí)間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

五、不同年齡患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

不同年齡患兒WBC計(jì)數(shù)、CRP升高比例、PLT升高比例及淋巴細(xì)胞比例比較差異具有顯著性(P<0.05)；其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT升高比例及淋巴細(xì)胞比例以3～<6月齡患兒最高，而CRP增高比例以4周～<3月齡組最高(見(jiàn)表2)。

六、不同年齡患兒病原學(xué)指標(biāo)比較

118例肺炎伴類百日咳綜合征患兒中，共檢出病原體74例，檢出率為62.71%；不同年齡患兒病毒和肺炎支原體檢出率比較，差異具有顯著性(P<0.05)，其中病毒檢出率以3～<6月齡患兒檢出率最高，肺炎支原體中6～<12月齡患兒檢出率最高；不同年齡患兒細(xì)菌檢出率比較差異具有顯著性(P<0.05)。入選患兒中病原體檢出率居于前三位分別為鼻病毒、肺炎支原體及肺炎鏈球菌；其中鼻病毒和肺炎鏈球菌在3～<6月齡患兒中檢出率最高，博卡病毒在6～<12月齡患兒中檢出率最高，而肺炎支原體在≥12月齡患兒檢出率最高。

表1 不同年齡患兒合并癥狀比較

表2 不同年齡患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 不同年齡患兒病原學(xué)指標(biāo)比較

表4 不同年齡患兒混合感染情況比較

七、 不同年齡患兒混合感染情況比較

不同年齡患兒混合感染發(fā)生率比較差異具有顯著性(P<0.05)，其中6～<12月齡患兒發(fā)生率最高；≥12月齡患兒細(xì)菌+肺炎支原體比例高于其他組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

討 論

目前認(rèn)為類百日咳綜合征發(fā)生與多種病原體感染密切相關(guān)，臨床多見(jiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽、咳嗽完成后可見(jiàn)雞鳴樣回聲等癥狀，同時(shí)病程遷延(>2周)，往往難以與百日咳相鑒別[6]。有報(bào)道證實(shí)[7-8]，類百日咳綜合征已成為導(dǎo)致兒童慢性咳嗽重要原因之一，但亦有觀點(diǎn)認(rèn)為典型百日咳嗽完成后往往在吸氣末較少出現(xiàn)雞鳴樣回音。

已有研究證實(shí)[9-10]，類百日咳綜合征患兒在病原體侵襲呼吸道后，可緊密附著于氣管、支氣管及細(xì)支氣管黏膜上皮細(xì)胞，在纖毛上皮中繁殖并大量釋放毒素，引起相關(guān)上皮細(xì)胞變性損傷、纖毛麻痹及蛋白合成降低，影響呼吸道炎癥黏稠分泌物排出，而分泌物積聚后可對(duì)呼吸道末梢神經(jīng)造成持續(xù)刺激，誘發(fā)中樞性痙攣性咳嗽。國(guó)外學(xué)者報(bào)道提示[11-12]，痰液黏稠且排痰能力較差患兒發(fā)生陣發(fā)性痙攣性咳嗽風(fēng)險(xiǎn)更高，且需分泌物完全排出后方可停止。本次研究結(jié)果中，肺炎伴類百日咳綜合征患兒好發(fā)于<6個(gè)月齡嬰兒，尤以3～<6月齡兒童作為多見(jiàn)；6個(gè)月齡以內(nèi)嬰兒因非特異性免疫功能特別是咳嗽功能并未發(fā)育完善，往往難以有效將痰液排出，故對(duì)于此類患兒除根據(jù)肺炎治療外還應(yīng)行口咽部分泌物及濃痰清除，快速改善陣發(fā)性痙攣性咳嗽癥狀，以加快病情康復(fù)進(jìn)程；本次研究不同年齡段患兒經(jīng)有效治療后均在入院10d左右達(dá)標(biāo)準(zhǔn)出院，即痙攣性咳嗽癥狀及肺部體征消失，連續(xù)3d體溫正常，且實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常[11]。

本次研究結(jié)果顯示，肺炎伴類百日咳綜合征盡管可發(fā)生于各個(gè)季節(jié)，但夏季發(fā)生比例往往最高，而冬季最低；全部患兒均可見(jiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽癥狀，其中超過(guò)30%患兒可見(jiàn)喘息癥狀，多見(jiàn)于>3月齡人群；而約12%患兒表現(xiàn)為發(fā)熱，且這一比例與年齡呈明顯正相關(guān)，研究中喘息和發(fā)熱癥狀比例均以≥12月齡最高。同時(shí)不同年齡患兒WBC計(jì)數(shù)、CRP升高比例、PLT升高比例及淋巴細(xì)胞比例比較，差異具有顯著性(P<0.05)；入組患兒WBC計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞比例均可見(jiàn)明顯升高，而CRP增高與年齡呈負(fù)相關(guān)，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT升高比例及淋巴細(xì)胞比例以3～<6月齡患兒最高，而CRP增高比例以4周～<3月齡組最高。

以往研究認(rèn)為百日咳毒素是導(dǎo)致百日咳樣癥狀發(fā)生重要原因，但并非必需條件，提示類百日咳樣癥狀可由其他病原體導(dǎo)致[13-14]；而另有報(bào)道亦證實(shí)[15-16]，病毒、細(xì)菌及其他非典型病原體均可誘發(fā)類百日咳樣癥狀；而本次研究結(jié)果，入選患兒中病原體檢出率居于前三位分別為鼻病毒、肺炎支原體及肺炎鏈球菌，進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)；其中鼻病毒和肺炎鏈球菌在3～<6月齡患兒中檢出率最高，博卡病毒在6～<12月齡患兒中檢出率最高，而肺炎支原體在≥12月齡患兒檢出率最高；此外不同年齡患兒混合感染發(fā)生率比較差異具有顯著性(P<0.05)，而<3月齡患兒更易出現(xiàn)混合感染。

綜上所述，肺炎伴類百日咳綜合征患兒多為<6月齡，且好發(fā)于夏季，以陣發(fā)性痙攣性咳嗽癥狀最為常見(jiàn)；病毒、細(xì)菌及肺炎支原體均可能誘發(fā)犯病，且相當(dāng)部分屬于混合感染。但由于受實(shí)驗(yàn)室條件及患兒經(jīng)濟(jì)條件所限，本院病毒及支原體檢測(cè)均屬于抗體范疇，細(xì)菌檢測(cè)依據(jù)于痰培養(yǎng)，未能完善PCR檢測(cè)，故有待于臨床進(jìn)一步大樣本、多中心、更優(yōu)化的實(shí)驗(yàn)室條件的研究。