唐子文 崔穎

隨著環(huán)境及生活習(xí)慣的變化，腦卒中的發(fā)病率逐漸增高，并已逐漸成為我國(guó)國(guó)民第一死亡原因[1]。由于卒中的病理生理特點(diǎn)及臨床癥狀表現(xiàn)，導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎是卒中后的主要醫(yī)療并發(fā)癥，同時(shí)也是致使該類患者死亡率增加的重要原因[2]。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associatedpneumonia, SAP)，是指無肺部感染的卒中患者在卒中急性期患有感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥[3]。其主要危害為：延遲卒中的恢復(fù)；影響患者的預(yù)后；增加醫(yī)療與家庭負(fù)擔(dān)；目前臨床中治療方法主要有抗感染、促進(jìn)排痰等方案。但同時(shí)該病存在易反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)等待解決問題[4]。我科在肺康復(fù)基礎(chǔ)上，根據(jù)患者評(píng)定結(jié)果，探索基于階段性訓(xùn)練理論的肺康復(fù)訓(xùn)練在卒中相關(guān)性肺炎中的臨床應(yīng)用，取得了一定療效，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

資料與方法

一、 研究對(duì)象及分組

診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中診斷符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且無明顯認(rèn)知功能障礙或感覺性失語等，患者能配合檢查及治療。卒中相關(guān)性肺炎根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18～80歲之間；(3)簽署知情同意書，患者及家屬接受給予的治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次卒中出現(xiàn)前或入院48h內(nèi)有下呼吸道感染。(2)有嚴(yán)重COPD病史。(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭。(4)精神分裂癥、雙相情感障礙、癡呆、妄想癥等不能配合康復(fù)治療的患者。(5)接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀察者。

選取2017年1月至2019年5月于遵化市人民醫(yī)院感染性疾病科住院治療且符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者59例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組(29例)及對(duì)照組(30例)。治療期間觀察組脫落、剔除3例，最終完成26例；對(duì)照組脫落、剔除5例，完成25例。2組患者基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。所有患者均簽署知情同意書。本研究符合本院倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲其批準(zhǔn)。

二、 治療方法

2組患者均給予健康宣教，充分告知患者及家屬卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病原因、注意事項(xiàng)及本次治療方案；2組患者均根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果給予抗感染、稀釋痰液等常規(guī)處理。

1 對(duì)照組

初次評(píng)估后給常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練[7]：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(等速肌力訓(xùn)練)10分鐘、呼吸訓(xùn)練(縮唇式呼吸、腹式呼吸)各10分鐘、健康教育(科學(xué)咳嗽咳痰、減少吞咽嗆咳等)。每日2次，共訓(xùn)練2周。

2 觀察組

初次評(píng)估后在根據(jù)FEV1/FVC分值，在階段性訓(xùn)練理論的指導(dǎo)下制定肺康復(fù)訓(xùn)練。(FEV1/FVC>70%：縮唇呼吸10分鐘，協(xié)助下肢體主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)15分鐘，神經(jīng)肌肉電刺激治療20分鐘；FEV1/FVC>60%：縮唇呼吸及腹式呼吸各10分鐘，等速肌力訓(xùn)練10分鐘；FEV1/FVC>40%：等速肌力訓(xùn)練20分鐘、耐力訓(xùn)練20分鐘)。每日2次，共訓(xùn)練2周。

三、 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1 觀察指標(biāo)

(1)肺功能：2組患者分別于治療前、治療2周后采用肺功能儀(Master Screen PFT)測(cè)定：第1 秒用力呼氣量(FEV1)，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值(FEV1/Pre)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。重復(fù)測(cè)量 3 次以上，取最佳值。

(2)CPIS評(píng)分。采用臨床肺部感染評(píng)分進(jìn)行綜合評(píng)定。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8-9]

主癥：肺部浸潤(rùn)性病變。兼癥：體溫≥38℃、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部濕啰音或?qū)嵶凅w征、白細(xì)胞升高或降低(小于4×109/L或大于10×109/L)、外周中性粒細(xì)胞核左移等。

治愈:主癥和兼癥完全消失或基本消失。

顯效:上述主癥和兼癥消失>2/3。

有效:主癥和兼癥消失 1/3～2/3。

表2 2組患者治療前后肺功能、CPIS評(píng)分比較

無效:主癥和兼癥消失<1/3,無明顯變化。

3 炎癥因子檢測(cè)

2組治療前、治療2周后次日早晨空腹取靜脈血3ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。檢測(cè)儀器為GC-1200放射免疫計(jì)數(shù)儀(中佳光電儀器公司)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 治療前后2組患者肺功能比較

治療前，2組患者肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分別治療2周后，2組患者肺功能與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后肺功能優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

二、2組患者臨床療效比較

治療組總有效率為92.3%，對(duì)照組為64.0%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 2組患者臨床療效比較

三、治療前后2組患者炎癥因子比較

治療前，2組患者IL-4、IL-10差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分別治療2周后，2組患者IL-4、IL-10與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后減輕炎癥情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表4)。

表4 2組患者治療前后IL-4、IL-10比較

四、不良反應(yīng)

研究過程中，2組患者中僅有6例出現(xiàn)疲勞感、肌肉酸痛的情況。2組患者中均未出現(xiàn)心率、呼吸、意識(shí)等明顯不良事件。

討 論

隨著對(duì)生活質(zhì)量的重視，卒中相關(guān)性肺炎近年來逐漸受到臨床重視。治療措施上也逐漸增多，現(xiàn)采用較多的有：氣道管理、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理、防止交叉感染、抗感染治療等等[4,10]。但在上述治療過程中，患者均是被動(dòng)的接受治療，單純依靠了外部藥物及輔助設(shè)備，對(duì)于卒中后長(zhǎng)期臥床的患者效果欠佳。同時(shí)，藥物作用只能使臨床感染癥狀得到控制，由于患者自身身體長(zhǎng)期臥床、咳痰、肺功能等未得到明顯改善，容易出現(xiàn)肺部反復(fù)感染，促進(jìn)了耐藥菌的產(chǎn)生，也對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、免疫系統(tǒng)均造成一定影響[11-12]。因此，如何在治療過程中控制肺部感染的同時(shí)，提高患者的肺功能，從而從根本上改善患者癥狀、減少患者墜積性肺炎復(fù)發(fā)可能性，同時(shí)讓患者主動(dòng)參與到治療過程中來，提高患者治療積極性是目前我們應(yīng)該探尋的思路。

近年來，肺康復(fù)的重要性及有效性逐漸被臨床及患者接受。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2016年發(fā)布的成人卒中后康復(fù)治療指南，明確提出了建議，對(duì)卒中后合并SAP的患者及早進(jìn)行肺康復(fù)治療[13]。其主要包括被動(dòng)振動(dòng)排痰、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸肌訓(xùn)練等。前期研究顯示，肺康復(fù)可以改善卒中患者的生活質(zhì)量、情緒及呼吸功能，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的改善也顯示出積極的作用[14]。同時(shí)，基于康復(fù)評(píng)定的呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練能提高腦卒中患者的日常呼吸功能，也能進(jìn)一步提高心肺儲(chǔ)備，從而增加患者的運(yùn)動(dòng)能力，加速康復(fù)進(jìn)程，改善其最終預(yù)后[15]。但在臨床中，未引入康復(fù)評(píng)定的固定模式化康復(fù)訓(xùn)練在實(shí)際應(yīng)用中存在實(shí)用性及可操作性欠佳、治療師主觀性較強(qiáng)、患者難以耐受等缺陷；同時(shí)，基層醫(yī)院在醫(yī)療條件及醫(yī)療設(shè)備欠缺的情況下，進(jìn)行心肺康復(fù)的困難更大[16]。因此，如何在人員有限的、康復(fù)設(shè)備欠缺的醫(yī)院面向更廣闊患者適當(dāng)開展心肺康復(fù)，也是值得我們進(jìn)行思考的，故本研究在有限的條件下采用了根據(jù)肺功能進(jìn)行分階段的肺康復(fù)治療。該方案根據(jù)肺功能及綜合評(píng)定結(jié)果，從簡(jiǎn)單的縮唇呼吸到腹式呼吸，在肺功能改善到一定程度后，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到等速肌力訓(xùn)練最后到耐力訓(xùn)練，同時(shí)過程中配合了肌肉電刺激等物理治療，整個(gè)過程體現(xiàn)了循序漸進(jìn)、個(gè)體化的康復(fù)理念，最終達(dá)到了較好的臨床療效。

從本研究結(jié)果來看，觀察組通過康復(fù)評(píng)定、基于肺功能的分階段肺康復(fù)，對(duì)SAP患者肺功能、CPIS、炎癥因子的總體改善優(yōu)于對(duì)照組，且其總有效率也高于對(duì)照組。提示通過基于肺功能的分階段肺康復(fù)，有助于改善SAP的感染癥狀，從而改善其肺功能。而且在整體治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，證明此法在臨床運(yùn)用中安全可行。

綜上所述，通過基于肺功能的分階段肺康復(fù)在SAP治療中臨床效果滿意，可有效改善患者感染狀態(tài)及肺功能，是臨床中行之有效的方法。同時(shí)肺康復(fù)的綜合利用可減少耐藥菌的產(chǎn)生及縮短卒中患者康復(fù)周期，且無創(chuàng)、無痛、操作簡(jiǎn)便、患者可自行訓(xùn)練，因此具有廣泛的應(yīng)用前景。但同時(shí)我們應(yīng)該看到，目前關(guān)于肺康復(fù)的綜合康復(fù)方案還沒有規(guī)范統(tǒng)一的指南或標(biāo)準(zhǔn)，如何在臨床中選擇合適的介入時(shí)機(jī)、訓(xùn)練強(qiáng)度、制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案，還需要更大樣本的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步探索和論證。