陳琳 黎代強(qiáng) 黃敬應(yīng) 林澤華

顱腦創(chuàng)傷指的是由于交通事故、高處墜落、失足跌倒等原因，使得顱腦受到外力作用而導(dǎo)致的顱損傷和腦損傷[1]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[2]，中國(guó)顱腦創(chuàng)傷年發(fā)生率為783/10萬，其中，行顱腦創(chuàng)傷術(shù)后有將近50%的患者會(huì)遺留不同程度的殘疾問題，呼吸衰竭是顱腦創(chuàng)傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。呼吸衰竭指的是由于各種因素導(dǎo)致的肺通氣和(或)換氣功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，使得氣體不能順利交換而導(dǎo)致出現(xiàn)缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征[3]。呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心率加快、發(fā)紺等，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。目前臨床上關(guān)于顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素鮮有報(bào)道。本研究選擇2016年1月至2019年7月于我院進(jìn)行顱腦創(chuàng)傷術(shù)治療的312例患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析和多因素分析，找出顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，為降低顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率提供依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2019年7月于我院進(jìn)行顱腦創(chuàng)傷術(shù)治療的312例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整的患者；②診斷為顱腦創(chuàng)傷的患者；③年齡≥18歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已出現(xiàn)呼吸衰竭的患者；②依從性較差的患者；③腦疝晚期、瀕臨死亡的患者。以患者進(jìn)行顱腦創(chuàng)傷術(shù)后是否發(fā)生呼吸衰竭作為分組依據(jù)，將發(fā)生呼吸衰竭的56例患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生呼吸衰竭256例患者納入未發(fā)生組。

二、方法

1 臨床資料收集

通過查閱患者的電子病歷，獲取其臨床信息，包括：年齡、性別、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后采用機(jī)械通氣治療、吸煙史、飲酒史、合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、氣管切開、伴有意識(shí)障礙、疾病類型、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白蛋白(Alb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、D-二聚體等。

2 入院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估

患者入院時(shí)的病情程度采用Glasgow昏迷評(píng)分量表(glasgow coma scales,GCS)[5]進(jìn)行評(píng)估,量表最低分為3分，總分為15分，得分越低，說明患者的病情越嚴(yán)重。得分為13～15分，說明患者為輕度創(chuàng)傷，得分為9～12分，說明患者為中度創(chuàng)傷，得分≤8分，說明患者為重度及特重度創(chuàng)傷。

3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況采用主觀全面評(píng)價(jià)法(SGA)[6]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括體重改變、飲食改變、肱三頭肌皮褶厚度、肌肉消耗程度、應(yīng)激反應(yīng)、活動(dòng)能力改變、消化道癥狀、踝部水腫等總共八個(gè)項(xiàng)目。各個(gè)項(xiàng)目存在A、B、C三級(jí)，A級(jí)表示營(yíng)養(yǎng)良好，B級(jí)表示輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，C級(jí)表示重度營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)≥5個(gè)項(xiàng)目屬于B級(jí)時(shí)，判定患者為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)≥5個(gè)項(xiàng)目屬于C級(jí)時(shí)，評(píng)定患者為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

4 呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

當(dāng)患者存在呼吸困難、青紫、意識(shí)改變、循環(huán)改變等臨床表現(xiàn)，以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)中，PaO2<50mmHg(1mmg=0.133kPa)和(或)PaCO2>70mmHg時(shí)，診斷患者存在呼吸衰竭。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的單因素分析

單因素結(jié)果表明：兩組患者的年齡、性別、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吸煙史、飲酒史、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、氣管切開、伴有意識(shí)障礙、疾病類型、APTT、WBC、Alb、PLT、D-二聚體相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的術(shù)后采用機(jī)械通氣治療、合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、CRP、PCT相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的單因素分析

續(xù)表1

二、顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的預(yù)測(cè)模型建立

以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素(術(shù)后采用機(jī)械通氣治療、合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、CRP、PCT)為自變量，以患者術(shù)后是否發(fā)生呼吸衰竭(是=1，否=0)作為因變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、CRP、PCT均與顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭有相關(guān)性(P<0.05)(見表3)。最終顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的概率預(yù)測(cè)模型為Prob=1/[1+e^(39.211-3.066*合并肺部感染-0.609*入院時(shí)GCS評(píng)分-0.166*CRP-0.093*PCT)]。模型匯總量表(表2)顯示，2個(gè)偽R方值均偏高，說明模型對(duì)原始變量變異的解釋程度較優(yōu)。模型的Hosmer and Leme-show Test 統(tǒng)計(jì)值為5.494(P>0.05)，說明擬合方程與真實(shí)方程之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型擬合度較好。

表2 模型匯總表

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

三、預(yù)測(cè)模型效果分析

本研究采用ROC曲線評(píng)價(jià)顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測(cè)模型，將合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、CRP、PCT、Prob作為檢驗(yàn)指標(biāo)，指標(biāo)Prob的靈敏度為96.20%，特異度為96.70%，曲線下面積為0.983，說明模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值(表4和圖1)。將模型ROC曲線中指標(biāo)Prob的臨界值(0.51)作為依據(jù)，當(dāng)Prob≥0.51時(shí)表明發(fā)生呼吸衰竭，當(dāng)Prob<0.51時(shí)表明不發(fā)生呼吸衰竭，該模型預(yù)測(cè)56例顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭與實(shí)際情況的符合率為87.50%(49/56)，預(yù)測(cè)256例顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后未發(fā)生呼吸衰竭與實(shí)際情況的符合率為83.98%(215/256),總體預(yù)測(cè)正確率為84.62%(264/312)(見表5)。

圖1 顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

表4 各指標(biāo)及預(yù)測(cè)模型的ROC曲線分析

表5 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值比較

討 論

研究顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素對(duì)于改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后效果有重要意義，本研究基于流行病學(xué)及臨床資料，采用Logistic回歸，構(gòu)建了顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的預(yù)測(cè)模型，為早期預(yù)防顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭提供依據(jù)。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示術(shù)后采用機(jī)械通氣治療、合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、CRP、PCT是顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的影響因素，將這些因素納入Logistic回歸分析中，篩選出有意義的建模因子(合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、CRP、PCT)構(gòu)建模型，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)模型的預(yù)測(cè)正確率為84.62%，預(yù)測(cè)效果較好。本研究發(fā)現(xiàn)合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、CRP、PCT是顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。肺部感染與年齡、機(jī)械通氣、氣管切開有關(guān)，而隨著年齡的增大，合并的基礎(chǔ)疾病較多，身體免疫力較弱，肺功能下降[8]，容易發(fā)生呼吸衰竭。加上肺感染會(huì)使肺部產(chǎn)生大量炎癥因子，并釋放高水平的蛋白水解酶、氧自由基等[9]，這些因子會(huì)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺部血管的通透性增大，誘發(fā)肺水腫[10]，而肺水腫會(huì)增加肺部血流阻力，形成肺淤血，對(duì)肺通氣和換氣功能造成影響，導(dǎo)致呼吸衰竭[11]。氣管切開會(huì)直接破壞皮膚和黏膜，在機(jī)械通氣過程中容易受到病原菌的侵入，誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭[12]。GCS主要用于評(píng)估患者入院時(shí)的疾病嚴(yán)重程度，而疾病的嚴(yán)重程度與免疫力、營(yíng)養(yǎng)狀況等有關(guān)。當(dāng)GCS評(píng)分較低時(shí)，表明患者病情較重，重癥顱腦創(chuàng)傷患者的機(jī)體處于劇烈的應(yīng)激狀態(tài)中，易誘導(dǎo)大量糖皮質(zhì)激素的分泌，使機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂，免疫力下降，引起肺感染，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭[13]。而營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)與機(jī)械通氣率有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，會(huì)增加機(jī)械通氣率，而機(jī)械通氣會(huì)損傷呼吸道黏膜，使得病原菌侵入支氣管及肺組織，引起肺感染，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭[14]。CRP是由于機(jī)體受到微生物入侵或者機(jī)體組織受到損傷時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，對(duì)炎癥反應(yīng)有較高的敏感度[15]。當(dāng)機(jī)體受到病原體菌的入侵，CRP水平會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇升高，通過結(jié)合配體的方式以激活補(bǔ)體以及單核巨噬細(xì)胞，進(jìn)而加速病原體的清除，當(dāng)機(jī)體組織功能逐漸修復(fù)以及病情好轉(zhuǎn)時(shí)，CRP會(huì)恢復(fù)至正常水平[16]，因此，可用CRP水平作為預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷術(shù)后是否發(fā)生呼吸衰竭的指標(biāo)。PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌，存在于人體血清中，是一種敏感度及特異度極高的蛋白質(zhì)[17]。當(dāng)機(jī)體受到炎癥因子入侵時(shí)，PCT水平會(huì)急劇升高，其能反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度[18]，因此，可作為預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷術(shù)后是否發(fā)生呼吸衰竭的指標(biāo)。

綜上所述，合并肺部感染、入院時(shí)GCS評(píng)分、CRP、PCT是顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，根據(jù)顱腦創(chuàng)傷術(shù)后呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型能有效評(píng)估術(shù)后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。