盧峰 卜素 張昌峰 張士杰 霍星星

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, K. pneumoniae)是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一，占所有革蘭陰性桿菌醫(yī)院感染20%以上[1-2]。肺炎克雷伯菌屬于條件致病菌，對(duì)免疫力低下患者容易造成感染，也是呼吸道感染、泌尿道感染和敗血癥的常見(jiàn)細(xì)菌[3-5]。近年來(lái)，隨著抗生素泛用和濫用，尤其是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，使得肺炎克雷伯菌的耐藥性日益嚴(yán)重，并出現(xiàn)多重耐藥菌株(MDR)[1, 6]。給臨床治療感染帶來(lái)極大的困難。為了分析我院肺炎克雷伯菌臨床分布情況以及肺炎克雷伯菌耐藥性變化趨勢(shì)，為臨床合理用藥提供參考，對(duì)我院2019年5月～2019年10月分離得到的208株肺炎克雷伯菌進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 標(biāo)本來(lái)源

我院2019年5月～2019年10月分離的208株肺炎克雷伯菌。

二、 儀器與試劑

采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact微生物分析鑒定儀和美國(guó)BD公司生產(chǎn)的BD-BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀。

三、質(zhì)控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs株)菌株購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心，并且參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)制定的判讀規(guī)則進(jìn)行判讀。

四、標(biāo)本采集

嚴(yán)格無(wú)菌操作采集患者的各種感染部位標(biāo)本，盡量在抗菌藥物治療前。

五、細(xì)菌接種

將感染部位采集的各種標(biāo)本及時(shí)接種與血平板和巧克力平板中，置35℃、5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)。

六、細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)

將分離出的菌株使用法國(guó)生物梅里埃VITEK-2 Compact微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)。

七、ESBLs酶檢測(cè)

采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行ESBLs酶檢測(cè)。

八、數(shù)據(jù)處理

使用WHONET5.6軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，采用構(gòu)成比和率進(jìn)行描述分析，并估計(jì)率的95%置信區(qū)間(CI)。

結(jié) 果

一、科室分布

研究時(shí)間段內(nèi)分離出的208株肺炎克雷伯菌廣泛分布于我院各個(gè)科室，主要來(lái)源于內(nèi)科ICU、外科ICU和呼吸內(nèi)科，分別占24.5%、21.6%和14.0%(見(jiàn)表1)。

表1 208株肺炎克雷伯菌的標(biāo)本臨床科室分布構(gòu)成比(%)

二、標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比

在分離出的208株肺炎克雷伯菌中，47株產(chǎn)ESBLs菌與161株非產(chǎn)ESBLs菌均主要來(lái)源于痰液標(biāo)本，檢出率顯著高于其他來(lái)源，其次為尿液(見(jiàn)表2)。

表2 47株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌與161株非產(chǎn)ESBLs菌標(biāo)本來(lái)源及分布構(gòu)成比(%)

三、肺炎克雷伯菌的耐藥率

在所有的臨床常用抗菌藥物中，產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組對(duì)β-內(nèi)酰胺類和頭孢類的耐藥率均顯著高于其他抗菌藥，但這兩組間藥物耐藥性基本一致(頭孢匹美耐藥性最低分別為59%和70.2%)。藥敏結(jié)果還顯示，產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組對(duì)氨基糖苷類以及喹諾酮類均呈現(xiàn)高度耐藥(除阿米卡星外分別為24.8%和29.8%)。在常用抗肺炎克雷伯菌藥物碳青霉烯類中，厄他培南的耐藥率最低，分別達(dá)到 13.7% 和23.3%，而對(duì)亞胺培南的耐藥率分別高達(dá)49.7%和51.1%，且對(duì)磺胺類藥物復(fù)方新諾明的耐藥率達(dá)44.1%和48.9%(見(jiàn)表3)。

表3 47株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌與161株非產(chǎn)ESBLs菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)

討 論

近些年來(lái)，由于廣譜抗生素的不規(guī)范使用，特別是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和三代頭孢菌素的廣泛大量使用，導(dǎo)致臨床耐藥菌感染的形勢(shì)嚴(yán)峻[7]。本研究中，肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類和頭孢類的耐藥率均顯著高于其他抗菌藥物。肺炎克雷伯菌是定植于人體的呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)和腸道的正常菌群，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)可引起感染，也是引起院內(nèi)感染的主要病原菌之一[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，在分離的208株肺炎克雷伯菌中，痰液的標(biāo)本最多，其次是尿液、膿液和血液，由此可知肺炎克雷伯菌在臨床主要是引起患者呼吸道感染，也可能是痰液標(biāo)本容易采集[9]。在所有的臨床科室中，兩個(gè)ICU的患者分離的肺炎克雷伯菌最多，可能與ICU患者免疫力低下，病情較重，常需要使用機(jī)械通氣以及多種導(dǎo)管的置入等，增加了耐藥菌株感染的機(jī)會(huì)有關(guān)。也可能與這些科室患者多長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌藥物有關(guān)[10]。對(duì)此臨床醫(yī)生需要結(jié)合ICU科室的病原菌譜、藥敏結(jié)果及日常工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗菌藥物的選擇，以改善患者的預(yù)后，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，從而降低產(chǎn)ESBLs菌株感染患者病死率[11]。產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌中，ICU所占比例同樣最高，可能是患者病情危重，長(zhǎng)期住院接受各種抗菌藥物治療的結(jié)果[12-13]。

本研究耐藥統(tǒng)計(jì)顯示，產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性較強(qiáng)，且差異較小，可能與ICU患者病情較重、長(zhǎng)時(shí)間多種抗菌藥物和大劑量激素的應(yīng)用有關(guān)[14]。又因我院為中醫(yī)醫(yī)院，以慢性疾病和手術(shù)康復(fù)期患者居多，住院時(shí)間長(zhǎng)，抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物的耐藥率大大增加，使得產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組肺炎克雷伯菌對(duì)臨床使用的抗菌藥物耐藥率高且兩者差異較小。β-內(nèi)酰胺類抗生素是目前臨床上使用最廣泛的抗生素之一，它具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，但這類抗生素使用廣泛甚至濫用，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥率增高[15]。本研究中，產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類和頭孢類的耐藥率均顯著高于其他抗菌藥物，如：氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松，表現(xiàn)出高耐藥率，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)盡量不選擇該類藥。耐藥結(jié)果還顯示，在常用抗肺炎克雷伯菌藥物碳青霉烯類中，厄他培南的耐藥率最低，分別達(dá)到 13.7% 和23.3%，而對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)49.7%和51.1%。本研究中，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較高，可能是肺炎克雷伯菌產(chǎn)生水解各種抗菌藥物的酶類，且攜帶多種耐藥基因所致[14]。產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組肺炎克雷伯菌對(duì)氨基糖苷類以及喹諾酮類均呈現(xiàn)高度耐藥(除阿米卡星外，分別為24.8%和29.8%)。本研究與陳菲等報(bào)道一致[16]，對(duì)阿米卡星、厄他培南的耐藥率較低，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選藥。對(duì)于嚴(yán)重的多重耐藥肺炎克雷伯菌肺部感染的患者，也可采取阿米卡星霧化或灌洗治療[17]。但由于阿米卡星具有腎毒性和耳毒性，臨床應(yīng)結(jié)合患者病情謹(jǐn)慎應(yīng)用。

綜上所述，針對(duì)本院出現(xiàn)的肺炎克雷伯菌耐藥情況，應(yīng)探索選擇其他合適的抗菌藥物(如：替加環(huán)素、四環(huán)素等)，及時(shí)調(diào)整抗菌譜，掌握其分布情況和耐藥特征，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)，對(duì)醫(yī)院感染防控和多重耐藥菌的篩查監(jiān)控也具有重要價(jià)值。