朱玉林 高慧 方露露 丁圣剛

兒童慢性濕性咳嗽是指持續(xù)4周以上的濕性咳嗽。而濕性咳嗽是指伴有咳痰或明顯痰鳴音的咳嗽[1]。兒童慢性濕性咳嗽病因復(fù)雜、診斷困難，需要臨床醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，長(zhǎng)期隨診，動(dòng)態(tài)觀察才能明確診斷。不同病因的兒童慢性濕性咳嗽臨床表現(xiàn)不同，病史及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也各具特點(diǎn)，而國(guó)內(nèi)少見(jiàn)兒童慢性濕性咳嗽的病因分組比較研究的報(bào)道。故課題組擬對(duì)149例慢性濕性咳嗽?xún)和M(jìn)行病因分組研究，對(duì)常見(jiàn)病因患兒的病史特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行比較分析，以期為兒童慢性濕性咳嗽的病因診斷及臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年1月至2019年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院且明確診斷為慢性咳嗽的患兒149例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲且符合中國(guó)兒童慢性濕性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等重要臟器疾病者，合并血液系統(tǒng)惡性疾病等嚴(yán)重疾病，合并其他感染性疾病者及免疫缺陷者。按病因不同分為遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protract/persistent bacterial bronchitis, PBB)組28例、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS)組13例、呼吸道感染后咳嗽(post-infection cough, PIC)組43例及多病因組65例。兩種病因患兒中多見(jiàn)PBB合并CVA、UACS合并CVA、PBB合并UACS，三種以上病因共15例。

二、方法

統(tǒng)計(jì)患兒的病史特點(diǎn)包括咳嗽時(shí)間、過(guò)敏性疾病史及家族過(guò)敏性疾病史等。同時(shí)統(tǒng)計(jì)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)及總免疫球蛋白E(Immunoglobulin E, IgE)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

三、纖維支氣管鏡檢查

術(shù)中行肺泡灌洗，送檢肺泡灌洗液常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及常見(jiàn)病原如巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)、肺炎支原體(mycoplasm pneumonia, MP)、結(jié)核桿菌(tubercle bacillus, TB)等核酸檢測(cè)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、慢性咳嗽患兒的一般資料及病史特點(diǎn)分組比較

149例慢性咳嗽患兒中，男童88例(59.1%)，女童61例(40.9%)，年齡中位數(shù)4歲?？人詴r(shí)間從4周至108周不等，中位時(shí)間為8周。組間比較分析顯示這4組患兒在性別分布、合并濕疹等過(guò)敏性疾病史及家族過(guò)敏性疾病史中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)?；純耗挲g分布及咳嗽時(shí)間為偏態(tài)分布，組間比較結(jié)果顯示年齡分布基本一致。而5組間患兒咳嗽時(shí)間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.015)，PBB組患兒咳嗽時(shí)間明顯長(zhǎng)于PIC組(Z=-2.582,P=0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 不同病因組兒童慢性濕性咳嗽一般資料及病史特點(diǎn)比較

二、 慢性咳嗽患兒的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分組比較

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，中性粒細(xì)胞(neutrophile granulocyte, N)百分比，符合正態(tài)分布，而白細(xì)胞(white blood cell, WBC)計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞(leukomonocyte, L)百分比、嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophilic granulocyte, E)百分比、C反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及總免疫球蛋白E(Immunoglobulin E, IgE)均為偏態(tài)分布。4組間的WBC計(jì)數(shù)(F=3.776,P=0.027)、N%(F=2.287,P=0.025)、L%(F=3.377,P=0.039)及CRP(F=9.762,P=0.045)比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單病因組間兩兩比較，顯示PIC組的WBC計(jì)數(shù)、CRP高于PBB及UACS組(P<0.05)。UACS組的N%低于PBB及PIC組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 不同病因組兒童慢性濕性咳嗽實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三、纖維支氣管鏡檢查結(jié)果及病因分組比較

PBB組患兒肺泡灌洗液WBC明顯高于UACS及PIC組(P<0.05)。149例肺泡灌洗液均送檢細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌共18例，陽(yáng)性率為11.7%(18/154)。其中肺炎鏈球菌7例，卡他莫拉菌4例，金黃色葡萄球菌3例，其他種類(lèi)細(xì)菌共4例。肺泡灌洗液同時(shí)送檢CMV、MP及TB等常見(jiàn)病原的核酸檢測(cè)，結(jié)果顯示CMV-DNA陽(yáng)性共46例，MP-RNA陽(yáng)性共43例。組間比較顯示PBB組肺炎鏈球菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于其余4組(P=0.002)。CMV感染常見(jiàn)于PBB、PIC及多病因組，MP感染多見(jiàn)于PIC及多病因組，組間比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 不同病因組兒童慢性濕性咳嗽的纖維支氣管鏡結(jié)果比較

討 論

臨床上引起兒童慢性濕性咳嗽的原因復(fù)雜，常常表現(xiàn)為多因素或早期表現(xiàn)為單因素后隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)多因素并存。本研究中149例慢性濕性咳嗽患兒中兩種以上因素導(dǎo)致的多病因組為65例，其中PBB合并CVA、UACS合并CVA及PBB合并UACS為多病因組中前3位。PBB易與CVA及UACS并發(fā)可能與PBB的支氣管內(nèi)膜持續(xù)感染導(dǎo)致的氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)有關(guān)[3]。UACS合并CVA是多病因兒童慢性濕性咳嗽中第2位。變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎是引起UACS的重要原因之一，而哮喘患兒常合并變應(yīng)性鼻炎。作為哮喘特殊類(lèi)型的CVA必然與UACS存在聯(lián)系，二者需整體看待，進(jìn)行聯(lián)合診斷和治療[4]。

本研究中慢性濕性咳嗽患兒以男童居多，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，但病因分組后組間性別分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各病因組年齡分布基本一致，說(shuō)明常見(jiàn)病因的慢性濕性咳嗽可出現(xiàn)在不同年齡。兒童慢性濕性咳嗽的主要病理機(jī)制為氣道黏液高分泌及黏液清除障礙[6]。氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道黏液高分泌，而黏液潴留利于病原菌定植，進(jìn)一步促發(fā)炎癥，導(dǎo)致“惡性循環(huán)”。研究表明呼吸道高反應(yīng)性是呼吸道炎癥的間接反映[7]。而兒童慢性咳嗽呼吸道高反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有直系親屬哮喘史和特應(yīng)性皮炎史[8]。這與本研究中不同病因組間患兒合并過(guò)敏性疾病及家族過(guò)敏性疾病史無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異相一致，說(shuō)明過(guò)敏相關(guān)的氣道炎癥參與了不同病因的兒童慢性濕性咳嗽。咳嗽時(shí)間PBB組明顯長(zhǎng)于PIC組。PBB易發(fā)生在一些有基礎(chǔ)疾病的患兒，如存在氣道黏液纖毛清除功能損害、氣管支氣管軟化不能有效進(jìn)行氣道清理以及存在輕微的免疫功能紊亂[9]。而PIC近期有明確的感染性呼吸道疾病史，咳嗽通常有自限性，一般不超過(guò)8周，故病程相對(duì)較短。本研究顯示PIC組的WBC計(jì)數(shù)、CRP高于PBB及UACS組(P<0.05)，而UACS組的N%低于PBB及PIC組(P<0.05)。當(dāng)組織損傷、機(jī)體炎癥或感染時(shí)，血清中CRP可急劇上升，待病情緩解后可漸下降至正常[10]，這與PIC組CRP明顯高于PBB及UACS組相符合。PBB為細(xì)菌感染的氣道慢性炎癥，不是肺部特異性炎癥，故僅表現(xiàn)為N%升高，而WBC并未出現(xiàn)明顯升高。

研究報(bào)道采用纖維支氣管鏡進(jìn)行診斷和治療慢性濕性咳嗽患兒取得了較為滿(mǎn)意的臨床效果[11]。本研究中PBB組肺泡灌洗液WBC明顯高于UACS及PIC組，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，但以肺炎鏈球菌為主。PBB組肺炎鏈球菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于其余3組，這與北京、蘇州地區(qū)主要致病菌[13, 14]一致。除細(xì)菌感染外，有研究顯示病毒感染也可導(dǎo)致PBB的發(fā)生[15]。本文 CMV感染常見(jiàn)于PBB、PIC及多病因組，MP感染多見(jiàn)于PIC及多病因組。巨細(xì)胞病毒感染可導(dǎo)致6月齡以下的小嬰兒以發(fā)熱、咳嗽、喘息為臨床癥狀的肺炎，缺乏特異性、難以鑒別、易誤診，病程遷延可出現(xiàn)PIC[16]。而病毒感染與PBB關(guān)系尚不清楚，究竟是由病毒感染繼發(fā)PBB還是PBB再合并感染病毒，有待進(jìn)一步研究[14]。

綜上所述，兒童慢性濕性咳嗽病因復(fù)雜、診斷困難，需要臨床醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)體檢并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)才能明確診斷。不同病因慢性濕性咳嗽患兒病史特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在差異性，這可為其病因診斷及臨床治療提供依據(jù)。