王保貴 劉靜 袁玉山 謝軍 冉獻(xiàn)貴

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎患者，并迅速傳播[1]，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認(rèn)其病原，并命名為新型冠狀病毒(2019-nCoV)[2]。隨著疫情蔓延，對人民健康及社會經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了巨大影響。感染導(dǎo)致較高的發(fā)病率和死亡率。本文收集本地區(qū)診治的54例COVID-19確診患者的臨床和影像學(xué)資料，對CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，以探討COVID-19的影像學(xué)表現(xiàn)，并分析其臨床診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2020年1月20號至2020年2月20號之間阜陽地區(qū)COVID-19確診病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新型冠狀病毒核酸檢測陽性；(2)胸部CT為肺炎表現(xiàn)；(3)排除其他病毒感染。符合標(biāo)準(zhǔn)的共54例，其中男33例(61.11%)，女21例(38.89%)，年齡范圍19～69歲，平均年齡(42.80±12.45)歲。

二、檢查方法

1 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)及分組：依據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]。普通型診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列任何一條：(1)出現(xiàn)氣促，RR≧30 次/分；(2)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓 (PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。因輕型無肺炎影像學(xué)改變，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；本研究未收集到符合危重型病例，故分為普通型(41例,75.93%)、重型(13例,24.07%)。

2 CT檢查方法：選擇聯(lián)影16排螺旋 CT 掃描，掃描層厚 5 mm，重建層厚1.0～1.5 mm?；诒?CT 重建，在橫斷面、矢狀面和冠狀面觀察，評估病變性質(zhì)和范圍。采用肺窗觀察病變的分布、形態(tài)及密度等特征，縱隔窗觀察有無肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜改變。

3 核酸檢測：采用實(shí)時熒光定量PCR法，試劑盒由碩世生物科技股份有限公司提供，結(jié)果判定：Ct≤35為陽性，Ct>38為陰性，35

4 影像分析：由兩名CT室高年資醫(yī)師及一名呼吸科高年資醫(yī)師共同閱片，采用以下特征進(jìn)行分析：(1)病變分布：右肺(上葉、中葉、下葉)、左肺(上葉、下葉)；(2)部位：胸膜下、縱隔旁；(3)大小：最大病灶的直徑≤3 cm、>3 cm；(4)病灶邊緣：清晰、模糊；(5)病灶數(shù)目：1、2、3個及以上；(6)病灶密度：磨玻璃影、實(shí)變影、條索影、結(jié)節(jié)影、混合影(任意兩種及以上密度同時存在)；(7)支氣管改變：空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張；(8)肺外表現(xiàn)：肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚。

結(jié) 果

一、不同臨床分型患者的臨床表現(xiàn)

普通型平均年齡(40.66±12.12)歲，重型平均年齡(49.54±11.41)歲，不同分型間年齡具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；從出現(xiàn)癥狀到首次到醫(yī)院就診的時間1～10 d不等，普通型初診時間明顯長于重型(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。54例患者中發(fā)熱51例(94.44%)、咳嗽33例(61.11%)、乏力16例(29.63%)、呼吸困難9例(16.67%)，其中發(fā)熱患者體溫均不超過39.0℃，兩組熱峰間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C反應(yīng)蛋白升高44例，其中普通型31例，重型13例，兩組數(shù)值分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 普通型與重型患者臨床資料的比較

二、胸部CT檢查

普通型COVID-19患者病灶密度出現(xiàn)磨玻璃樣者23例(56.10%)，累及雙肺者25例(60.98%)，6例單發(fā)病例中，右肺上葉者3例，左肺下葉者2例，右肺下葉者1例(見圖1、圖2)；重型患者病灶密度均為混合影13例(100.00%)，累及雙肺者13例(100%)，以多發(fā)、斑片狀、混合密度影為主，好發(fā)于胸膜下，部分可見支氣管擴(kuò)張、空氣支氣管征(見3、圖4)。所有病例均未發(fā)現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液影(見表2)

圖1 普通型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者，男，25歲，武漢返鄉(xiāng)，發(fā)熱、干咳4 d，胸部CT平掃示雙肺葉多發(fā)斑片狀磨玻璃樣影 圖2 普通型COVID-19患者，男，40歲，武漢返鄉(xiāng)，發(fā)熱5 d，胸部CT平掃示右肺上葉磨玻璃樣影，邊緣模糊，位于胸膜下 圖3 重癥COVID-19患者，男，56歲，武漢返鄉(xiāng)，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難2 d，胸部CT平掃示：兩肺多發(fā)混合密度影，兩肺下葉可見實(shí)變 圖4 重癥COVID-19患者，女，48歲，武漢返鄉(xiāng)者密切接觸史，咳嗽、乏力、呼吸困難1 d，胸部CT示：兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影及實(shí)變影，可見空氣支氣管征

三、核酸檢測分析

54例患者均為新型冠狀病毒核酸檢測確診病例，1次檢測陽性43例(79.63%)、2次檢測陽性8例(14.81%)、3次及以上檢測陽性3例(5.56%)。

討 論

2019-nCoV與SASR-CoV、MERS-CoV均為β屬的冠狀病毒，可通過飛沫或接觸傳播，也可通過糞口途徑傳播，傳染性極強(qiáng)，人群普遍易感，常呈聚集性發(fā)病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭，甚至死亡[4-6]。因此早期診斷具有重要的意義。胸部CT檢查具有可行性強(qiáng)、時效性強(qiáng)、靈敏度高、不受實(shí)驗(yàn)誤差影響等優(yōu)點(diǎn)，2019-nCoV可能具有周圍分布，雙側(cè)，多灶性下肺受累等影像學(xué)特點(diǎn)[7-9]，CT檢查已作為COVID-19重要篩查手段。本文通過對本地區(qū)54例患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，了解CT影像在早期診斷及病情輕重判斷方面的價值，總結(jié)如下：

臨床表現(xiàn)上，重型患者初診時間明顯短于普通型，年齡明顯大于普通型，提示重癥患者更多見于中老年人，且重癥者病情進(jìn)展更快。普通型患者出現(xiàn)呼吸困難1例(2.44%)，重癥者呼吸困難8例(61.54%)，這與病毒侵入肺實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)換氣功能障礙有關(guān)，有研究表明[10]，新型冠狀病毒肺炎患者自發(fā)病到呼吸困難出現(xiàn)的時間約為5～13 d，中位時間8 d，自發(fā)病到呼吸困難的時間越短，提示病情越重，預(yù)后不良。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少對判斷病情輕重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重癥患者可見C反應(yīng)蛋白明顯升高，這與2019-nCoV入侵機(jī)體免疫系統(tǒng)，更易合并細(xì)菌感染有關(guān)。

2019-nCoV通過細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 (angiotensin converting enzyme II，ACE2)受體入侵細(xì)胞造成感染，并且利用宿主細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制增殖[11]，特別是呼吸道黏膜更容易受累，可在CT影像上表現(xiàn)出特征性變化。普通型COVID-19胸部CT多表現(xiàn)為多肺葉浸潤邊緣模糊的磨玻璃影，病變均位于胸膜下，為病變早期的影像學(xué)特征。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)磨玻璃影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、索條影等多種密度混合影，且伴有病灶面積及病灶數(shù)目的增加，重癥患者多為兩種及其以上形態(tài)同時出現(xiàn)的多發(fā)混合性密度影，部分可見支氣管擴(kuò)張或空氣支氣管征。本研究表明，重癥患者在病灶分布、病灶數(shù)目、最大直徑及病灶密度上，均多于或大于普通型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有病例均未發(fā)現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜改變影，這可能成為新型冠狀病毒肺炎胸部影像學(xué)表現(xiàn)重要的特征之一。核酸檢測或基因分型是診斷新型冠狀病毒肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，新型冠狀病毒肺炎患者往往無痰，因傳染性較強(qiáng)，限制了氣管鏡檢查的應(yīng)用，臨床上常采用口咽部拭子核酸檢測來確認(rèn)是否感染2019-nCoV。咽拭子非直接肺部標(biāo)本，對診斷結(jié)果會造成一定影響，同時由于實(shí)驗(yàn)室誤差、醫(yī)護(hù)人員采集部位不準(zhǔn)確及采集標(biāo)本病毒含量不足等因素，導(dǎo)致核酸檢測存在假陰性可能，本研究也發(fā)現(xiàn)核酸1次檢測存在較明顯假陰性，尤其對于高齡伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者，因核酸檢測的假陰性，因延誤診斷導(dǎo)致病情加重可能，故病變早期胸部CT的影像學(xué)改變對診斷具有較大的臨床意義。

表2 不同臨床分型患者的CT參數(shù)比較(例)

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎病情發(fā)展快，傳染性極強(qiáng)，死亡率高，早期診斷、早期隔離對于疾病防控、治療有極大意義。新型冠狀病毒肺炎診斷與核酸檢測結(jié)果一致性極高，但核酸1次檢測存在假陰性，特征性CT表現(xiàn)，結(jié)合流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，對早期新型冠狀病毒肺炎診斷有極強(qiáng)的提示意義，有助于臨床醫(yī)生早期識別及評估病情，避免誤診、漏診。CT影像學(xué)檢查作為新型冠狀病毒感染的肺炎診斷的主要手段之一，還可以用來評估疾病嚴(yán)重程度，以利于臨床進(jìn)行分型。