胡春霞， 蒿玉敬， 馬 麗

(聊城市人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡室，山東 聊城，252000)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是將內(nèi)鏡檢查技術(shù)與放射技術(shù)相結(jié)合，適用于診斷和治療胰管結(jié)石、膽道腫瘤等消化內(nèi)科疾病。ERCP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但由于患者對疾病認(rèn)知不足，且對該技術(shù)缺乏信心，術(shù)前會出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)不僅會影響手術(shù)順利進(jìn)行，還可引起免疫功能下降，從而對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。目前，ERCP治療成功率高達(dá)90%以上，但作為侵襲性診療方式，術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。陳麗君等[3]指出，行ERCP的患者對疾病缺乏了解是圍手術(shù)期負(fù)性情緒和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素之一。本研究旨在探究強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)對行ERCP治療的患者心理應(yīng)激和并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2020年6月于聊城市人民醫(yī)院行ERCP治療的患者102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(51例)和對照組(51例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合ERCP適應(yīng)證，且首次行ERCP；② 具備文字認(rèn)讀能力，可進(jìn)行正常溝通交流，無智力障礙；③ 患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 意識模糊；② 既往有肝膽、胰腺疾病史或合并嚴(yán)重臟器疾??；③ 合并急性膽道感染。觀察組中，男/女比例為28/23，年齡46～75歲，平均(63.51±7.46)歲；初中及以下29例，高中/中專12例，大專及以上10例；膽總管結(jié)石26例，惡性膽管狹窄21例，良性狹窄4例。對照組中，男/女比例為31/20，年齡44～74歲，平均(62.78±6.97)歲；初中及以下26例，高中/中專13例，大專及以上12例；膽總管結(jié)石29例，惡性膽管狹窄19例，良性狹窄3例。兩組間男女比例、平均年齡、文化程度和疾病類型的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，具體措施如下。① 術(shù)前：指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，對患者進(jìn)行健康教育，提高患者對ERCP的認(rèn)知水平；② 術(shù)中：配合醫(yī)師監(jiān)測患者的生命體征；③ 術(shù)后：指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)病房護(hù)理，確保病房通氣、衛(wèi)生安靜等。

1.2.2 強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù) 觀察組患者在對照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)，具體內(nèi)容如下：① 術(shù)前病情和手術(shù)方式認(rèn)知護(hù)理：與患者溝通，耐心傾聽患者心聲，評估患者對ERCP治療的認(rèn)知程度。護(hù)理人員積極主動與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，并且通過一對一訪談、發(fā)放宣傳卡片、講解科普視頻等方式詳細(xì)講解ERCP實(shí)施方案、操作步驟和疾病相關(guān)知識，增進(jìn)患者及其家屬對ERCP技術(shù)、疾病的了解程度。告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不適癥狀。② 術(shù)中情緒護(hù)理：患者進(jìn)入內(nèi)鏡室后，護(hù)理人員向其介紹內(nèi)鏡室環(huán)境，給予鼓勵，以緩解其焦慮、恐懼情緒。幫助患者擺放合適體位以配合醫(yī)師操作，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征。③ 術(shù)后病情康復(fù)認(rèn)知護(hù)理：患者返回病房后護(hù)理人員及時告知患者及其家屬手術(shù)情況和效果，以減輕其擔(dān)憂、焦慮情緒。同時介紹術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間、合理飲食方案，告知其身體制動解除的前提條件等術(shù)后護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)。④ 并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后及時告知患者及其家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測，詢問有無出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等情況，積極預(yù)防急性胰腺炎和高淀粉酶血癥。講解并發(fā)癥識別方法，加強(qiáng)引流管標(biāo)識管理，妥善固定鼻膽引流管等管道，并使用不同顏色標(biāo)識進(jìn)行標(biāo)記。保持鼻膽管暢通，告知患者及其家屬各引流管作用，提高其自我監(jiān)測能力。護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液中有無鮮血(有鮮血提示消化道出血)，同時確保引流管通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理應(yīng)激水平 干預(yù)前和干預(yù)后采用90項(xiàng)癥狀自評量表(SCL-90)[4]評價患者心理應(yīng)激情況，量表包括焦慮、恐怖、抑郁、敵對、偏執(zhí)等9個癥狀因子，各癥狀因子分值范圍為0～4分，分值越低表明心理應(yīng)激越輕。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和康復(fù)時間 觀察并記錄兩組患者術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、急性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生率，以及康復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組心理應(yīng)激水平比較

干預(yù)前，兩組心理應(yīng)激各因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，兩組心理應(yīng)激各因子水平均顯著低于干預(yù)前；且觀察組均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組心理應(yīng)激水平比較分)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥康復(fù)時間比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥康復(fù)時間為(3.25±0.96)d，對照組術(shù)后并發(fā)癥康復(fù)時間為(4.85±1.31)d，觀察組術(shù)后并發(fā)癥康復(fù)時間顯著短于對照組(t=7.035，P<0.001)。

3 討論

ERCP為診斷和治療肝膽、胰腺疾病的主要手段，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但該技術(shù)具有侵襲性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險仍較高，從而影響預(yù)后[5]。既往報道[6]顯示，ERCP患者由于對疾病本身和ERCP技術(shù)的認(rèn)知不足，且護(hù)理人員并未對此重視，從而使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心理障礙，降低了治療依從性?；颊咴诟叨葢?yīng)激狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，身心出現(xiàn)損傷的概率約為正常人的兩倍[7]。因此，加強(qiáng)ERCP患者圍手術(shù)期干預(yù)對預(yù)后具有積極意義。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅對患者進(jìn)行術(shù)前健康宣教、術(shù)中監(jiān)測生命體征、術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)康復(fù)和一般環(huán)境護(hù)理等，對提高患者疾病認(rèn)知、改善心理狀態(tài)方面欠佳。強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)強(qiáng)調(diào)通過溝通交流、健康宣教等方式強(qiáng)化患者認(rèn)知行為，建立正確的應(yīng)對方式[8]。劉麗[9]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)能夠加強(qiáng)患者對疾病的了解，提高患者對ERCP技術(shù)的認(rèn)知程度，增強(qiáng)治療信心，從而達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后心理應(yīng)激各因子水平顯著低于對照組(P值均<0.05)。提示強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)能夠減輕ERCP治療患者心理應(yīng)激水平。臨床研究[10]表明，焦慮患者普遍存在交感神經(jīng)活性明顯增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性明顯下降，且兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致心率和血壓水平不穩(wěn)定，從而影響術(shù)后恢復(fù)。強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)在入院后對患者進(jìn)行健康宣教和心理疏導(dǎo)，提高患者對病情和自我的認(rèn)知，促進(jìn)其緩解負(fù)面情緒，積極面對手術(shù)治療，從而保證生理指標(biāo)的穩(wěn)定性[11]。同時，向患者講解ERCP實(shí)施數(shù)量和成功率，列舉成功病例，有助于患者增強(qiáng)手術(shù)信心。因此，經(jīng)強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)的患者在干預(yù)后的心理應(yīng)激水平更低。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且并發(fā)癥康復(fù)時間顯著短于對照組(P值均<0.05)。強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段，術(shù)前干預(yù)主要為治療方法、疾病等認(rèn)知干預(yù)和不良情緒的疏導(dǎo)，能夠減輕患者對手術(shù)的恐懼、憂慮，增強(qiáng)治療信心。術(shù)中干預(yù)主要在于給予患者非語言鼓勵，指導(dǎo)患者配合手術(shù)，選擇合適體位，為手術(shù)順利進(jìn)行做準(zhǔn)備。術(shù)后強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)主要在于提高患者并發(fā)癥的自我監(jiān)測和識別能力，以盡早發(fā)現(xiàn)胰腺炎、急性膽管炎和高淀粉酶血癥等并發(fā)癥，確保患者出現(xiàn)異常情況能夠得到及時治療。張虹等[12]研究表明，強(qiáng)化認(rèn)知護(hù)理能夠通過增強(qiáng)ERCP治療患者手術(shù)和疾病認(rèn)知水平來提高自我護(hù)理能力和減少術(shù)后并發(fā)癥，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)可減輕ERCP治療患者心理應(yīng)激水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。