鄭 芬， 黃雄亮

(江門市新會區(qū)中醫(yī)院 血液透析室，廣東 江門，529100)

維持性血液透析(MHD)雖然是臨床治療慢性腎衰竭的主要方式，但長期行MHD易導(dǎo)致患者發(fā)生容量負(fù)荷和水鈉潴留，增加罹患心功能不全、甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。不僅對透析的效果產(chǎn)生影響，也會降低患者生活質(zhì)量和縮短其生存期限[1-2]。臨床上多常規(guī)使用強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物來改善心功能不全癥狀，雖具有一定效果，但并不能從根本上解決心功能不全問題，且因患者活動能力減弱，影響其透析充分性[3]。心臟康復(fù)鍛煉是根據(jù)患者的6 min步行試驗結(jié)果行合理的有氧運動，通過評估患者的自身情況，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，糾正MHD患者的久臥狀態(tài)，增強(qiáng)心肌收縮力、改善患者體內(nèi)代謝廢物和乳酸的堆積，改善心臟功能[4]。為此，本研究旨在分析心臟康復(fù)鍛煉對行MHD的慢性腎衰竭合并心功能不全患者心功能指標(biāo)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照隨機(jī)數(shù)字法選取江門市新會區(qū)中醫(yī)院2018年1月至2019年9月期間血液透析室接受MHD治療的慢性腎衰竭合并心功能不全患者80例分為對照組和觀察組，每組40例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍倬獣员狙芯?，且已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 通過血液學(xué)、影像學(xué)、心電圖等檢查確診為慢性腎衰竭合并心功能不全，且紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級小于Ⅲ級；② 病情處于相對穩(wěn)定期；③ 每周定期接受MHD治療；④ 尿素清除指數(shù)(Kt/V)>1.2。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重精神和意識障礙；② 伴有重要器官嚴(yán)重病變；③ 伴有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病。對照組中，男22例，女18例；年齡65～80歲，平均年齡(71.90±6.40)歲；體質(zhì)量23～28 kg/m2，平均體質(zhì)量(25.12±2.01) kg/m2；透析齡25～40個月，平均透析齡(32.46±6.43)個月。觀察組中，男19例，女21例；年齡65～81歲，平均年齡(71.51±5.91)歲；體質(zhì)量23～28 kg/m2，平均體質(zhì)量(25.20±2.19) kg/m2；透析齡26～40個月，平均透析齡(33.72±5.61)個月。兩組間上述各項資料的對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均行MHD、心功能不全的常規(guī)治療。

對照組患者在床旁進(jìn)行相關(guān)健康知識教育，告知其在進(jìn)行治療期間應(yīng)注意的事項，并講述進(jìn)行合理運動鍛煉的必要性，囑患者在病情處于穩(wěn)定期后，根據(jù)自身恢復(fù)狀況進(jìn)行鍛煉。

觀察組患者在對照組方案基礎(chǔ)上于MHD間歇期行心臟康復(fù)鍛煉。① 在進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練前，采用6 min步行距離對患者心功能進(jìn)行初步檢測，并根據(jù)自身心功能等級制訂個性化訓(xùn)練方案，使運動方案與患者自身情況相符合。整個運動方案中，患者運動量應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，即運動強(qiáng)度應(yīng)該從低輕度逐漸向高強(qiáng)度增加。② 方案確定后，護(hù)理人員向患者進(jìn)行健康宣教，使患者及其家屬充分掌握運動方案的實施過程并且取得其配合，以保證運動方案的順利實施。③ 干預(yù)期間護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是心率、血壓的變化情況，當(dāng)生命體征出現(xiàn)明顯異常時，立即報告醫(yī)師進(jìn)行對癥處理。④ 具體運動計劃：第1～2周以步行為主要運動方式，第1周將運動時間控制在10 min內(nèi)；第2周延長時間至20 min，在家屬的協(xié)助下早上進(jìn)行步行鍛煉，最開始應(yīng)緩慢行走，速度不可過快，若感到氣喘或者心跳加快則立即停止運動，休息片刻后以更慢的速度行走；第3～5周根據(jù)患者恢復(fù)情況增加運動強(qiáng)度并延長運動時間，每次30 min，每周 5次，可以適當(dāng)加快速度，但具體強(qiáng)度仍然以患者不感到氣喘為主，并且在進(jìn)行步行過程中控制心率在110次/min內(nèi)；第6～7周根據(jù)運動時的靶心率將運動強(qiáng)度和頻度進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)一步提高運動強(qiáng)度。每一個周期結(jié)束后患者將運動的具體情況告知主管護(hù)士，主管護(hù)士聯(lián)合康復(fù)師，根據(jù)患者具體情況再次調(diào)整運動方案，使運動強(qiáng)度和其自身情況基本吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能 干預(yù)前后，采用超聲診斷儀(GE Vivid型)檢測左室收縮末內(nèi)徑(LVEDs)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、心臟指數(shù)(CI)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室內(nèi)徑縮短率(FS)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.2 腎功能和運動耐量 干預(yù)前后檢測尿素下降率(URR)和尿素清除指數(shù)(Kt/V)，并進(jìn)行6 min步行試驗。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用腎臟疾病特異性生活質(zhì)量問卷(KDQ)[5]得分情況比較，該量表分為軀體癥狀、與他人關(guān)系、挫折、疲勞和抑郁5個維度，共26個條目，總分182分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能比較

干預(yù)前，兩組心功能各指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05);干預(yù)后，觀察組LVEDs、LVEDd、LVMI均顯著低于對照組，CI、FS和LVEF均顯著高于對照組(P值均<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組心功能比較

2.2 兩組腎功能和運動耐量比較

干預(yù)前，兩組腎功能和運動耐量指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05);干預(yù)后，觀察組URR顯著低于對照組，Kt/V、6 min步行距離均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能和運動耐量比較

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各指標(biāo)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05);干預(yù)后，觀察組軀體癥狀、疲勞、抑郁、與他人關(guān)系、挫折得分和總分均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討論

MHD是臨床治療慢性腎衰竭的常用治療方法，但在提高療效的同時，患者也常因容量負(fù)荷超出、活動能力缺乏等原因?qū)е滦墓δ懿蝗陌l(fā)生率增高[6]。臨床上對于合并心功能不全的患者常采用常規(guī)治療，即每周行3次血液透析和強(qiáng)心劑等藥物治療，以達(dá)到對癥治療效果。該方案雖具有一定作用，但并不能從根本上糾正患者因水鈉潴留持續(xù)存在等引發(fā)的心力衰竭[7-8]。

本研究中，觀察組LVEDs、LVEDd、LVMI均顯著低于對照組，CI、FS和EF均顯著高于對照組(P值均<0.05)，說明該方案可有效改善患者心功能。其可能原因為，由于患者長期臥床，缺乏運動，導(dǎo)致心功能越來越惡化；而心臟功能康復(fù)鍛煉通過適當(dāng)?shù)挠醒踹\動可降低胰島素抵抗，增加肌肉收縮力，促進(jìn)肌肉蛋白合成，降低冠狀動脈阻力的同時還可提高其通透性，提升心臟射血能力[9-10]，從而有效改善心功能指標(biāo)。透析越充分，患者的生存期限越長。URR和Kt/V是判斷透析效果的簡單有效指標(biāo)，6 min步行試驗可以評估心臟功能恢復(fù)效果[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的Kt/V值、6 min步行距離均顯著高于對照組，URR顯著低于對照組(P值均<0.05)，提示該運動心臟康復(fù)鍛煉方案能改善患者腎功能，提高運動耐量。其可能原因為，心臟康復(fù)鍛煉是根據(jù)患者的運動耐受力循序漸進(jìn)地完成鍛煉計劃，協(xié)調(diào)全身系統(tǒng)，改善代謝產(chǎn)物的潴留，降低心臟前負(fù)荷；還可增加肌纖維線粒體密度，提高氧化酶活性，使骨骼肌毛細(xì)血管密度增加，延遲了無氧代謝，從而提高透析充分性和運動耐量。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后軀體癥狀、疲勞、抑郁、與他人關(guān)系、挫折得分和總分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，說明該康復(fù)鍛煉方案可有效改善患者的生活質(zhì)量。其可能原因為，心臟康復(fù)鍛煉通過循序漸進(jìn)的鍛煉計劃，使心搏出量增加，改善了心肌灌注和左室功能，改善了患者因體內(nèi)乳酸堆積而導(dǎo)致的乏力、易疲勞癥狀，從而有效提高生活質(zhì)量。

綜上所述，心臟康復(fù)鍛煉應(yīng)用于MHD合并心功能不全患者中，可有效改善心功能指標(biāo)，提高透析充分性、運動耐量和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。