呂耀東 羅利利 趙娟娟 謝周華 林綠

南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧530000

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，corona virus disease 2019，COVID-19）傳播蔓延迅速，嚴(yán)重危害人民群眾健康，國家將該病納入法定乙類傳染病，按甲類傳染病管理、防控［1］。隨著疫情發(fā)展，防控及治療任務(wù)非常嚴(yán)峻，深入了解該病臨床特征及治療方法，防止疫情蔓延，針對目前疫區(qū)及境外輸入型病例防控制定科學(xué)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南寧市第四人民醫(yī)院2020 年1月23 日至2020 年3 月2 日收治的58 例確診的新冠肺炎患者，其中，男性29 例，女性29 例，年齡3 個月至90 歲，中位年齡55 歲。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診治方案（試行第六版）》［2］中的COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)。流行病學(xué)史：①發(fā)病前14d 內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告地區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14d 內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；③發(fā)病前14d 內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；②具有新冠肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計數(shù)減少。病原學(xué)證據(jù)：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時熒光PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。有流行病學(xué)史中的任何1 條或無流行病學(xué)史，同時符合臨床表現(xiàn)中任意2 條，加上符合病原學(xué)證據(jù)1 條可以確診。入院時的臨床分型：①輕型，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。②普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。③重型，符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，指血氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg。④危重型，符合下列任何一條：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；或合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 收集患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒胞計數(shù)（NEUT）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、血小板計數(shù)（PLT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、心肌酶（CK）、心肌酶同工酶（CK-MB）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）、血肌酐（Cr）、尿酸（UA）、和CD4+T 細(xì)胞計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，四組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19 患者的臨床分型及特點(diǎn) 本地區(qū)收錄的COVID-19 患者臨床表現(xiàn)：乏力、咳嗽、發(fā)熱、胸悶、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、頭暈、頭痛、咽痛、咽干、呼吸困難、惡心、腹瀉、腹痛。四組患者在發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸悶、頭暈、頭痛癥狀上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在咽痛、乏力、肌肉酸痛、腹瀉、腹痛、惡心癥狀上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 COVID-19 患者合并的基礎(chǔ)疾病情況 四組患者合并的基礎(chǔ)疾病在糖尿病、冠心病、腦梗塞方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在高血壓、慢性乙肝、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲亢、精神疾病上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 COVID-19 患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 與輕型、普通型患者比較，重型和危重型患者的WBC、LYM、NEUT、CD4+T 等均降低，而CRP、AST、ATL、CK、LDH 均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與輕型、普通型及重型患者比較，危重型患者的HBDH 升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），四組患者的PLT、CK-MB、CR、UA 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 COVID-19 患者的臨床分型特點(diǎn)［例（%）］

表2 COVID-19 患者合并的基礎(chǔ)疾病情況［例（%）］

2.4 COVID-19 患者的影像學(xué)檢查結(jié)果 58 例患者均予HRCT 檢查，輕型10 例均無影像學(xué)特征改變，普通型、重型及危重型48 例均出現(xiàn)肺炎影像學(xué)特征改變，占82.76%，四組在影像學(xué)特征比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 COVID-19 患者治療情況 58 例患者治療方案中，給予氧療28 例（48.28%），抗病毒治療44 例（75.86%），抗生素治療14 例（24.14%），小劑量激素治療16 例（27.59%），胸腺肽18 例（31.03%）、呼吸支持2例（3.45%）。四組患者在氧療、抗病毒、抗生素、小劑量激素、免疫增強(qiáng)劑和呼吸機(jī)治療上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 COVID-19 患者并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況 58 例COVID-19 患者中，出現(xiàn)肝功能損害8 例（13.79%）、心肌損害4例（6.90%）、呼吸衰竭4 例（6.90%）、休克1 例（1.72%），四組患者的并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），重型及危重型患者更易出現(xiàn)。見表6。

3 討論

在COVID-19 國家試行診療方案中，臨床特征以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難，伴低氧血癥，本研究58 例COVID-19 患者中乏力、咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難仍為主要癥狀，重型及危重型更易出現(xiàn)呼吸困難，與診療方案中臨床表現(xiàn)一致，而少部分患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、頭痛、頭暈、肌肉酸痛等非典型癥狀，需注意鑒別。本研究中COVID-19 患者重型及危重型合并基礎(chǔ)疾病比例高，說明有基礎(chǔ)疾病的患者感染新冠病毒后更容易進(jìn)展為重型或危重型，這部分患者更應(yīng)值得重視。

表3 COVID-19 患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表4 COVID-19 患者的治療情況［例（%）］

表5 COVID-19 患者的影像學(xué)特征［例（%）］

表6 COVID-19 患者的并發(fā)癥及預(yù)后［例（%）］

本研究中四組COVID-19 患者WBC、LYM、NEUT、CD4+T、淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)均有不同程度下降，與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［2］的描述一致，診療方案中部分患者出現(xiàn)CR 和UA 升高。而本研究顯示，腎功損害不明顯，可能與病例臨床分型結(jié)構(gòu)有關(guān)，南寧市本地區(qū)病例類型主要以普通型為主，重癥及危重癥患者例數(shù)相對較少。本研究顯示，與輕型、普通型患者比較，重型和危重型患者的WBC、LYM、NEUT、CD4+T 等均有顯著降低，而CRP、AST、ATL、CK、LDH均升高，與輕型、普通型及重型患者比較，危重型患者的HBDH 升高，提示重型和危重型患者免疫功能受損，全身炎癥反應(yīng)較輕型和普通型重，更易出現(xiàn)肝臟及心肌損傷。

本研究顯示四組COVID-19 患者中，輕型10 例無影像學(xué)特征改變，普通型、重型及危重型48 例HRCT中均出現(xiàn)影像學(xué)特征改變。HRCT 所表現(xiàn)的以單發(fā)或散在多發(fā)斑片狀或團(tuán)狀磨玻璃影，以雙肺中下葉胸膜下為著，部分進(jìn)展融合成片狀實(shí)變影，內(nèi)見空氣支氣管征，恢復(fù)期可見網(wǎng)格狀小葉間隔增厚及條索影，與目前國家試行診療方案中影像學(xué)特征改變基本一致。說明HRCT 檢測對于COVID-19 是一個非常好的檢測手段。

本地區(qū)58 例患者針對病情給予不同治療方案，輕型以對癥支持治療為主，普通型患者以吸氧、抗病毒、免疫增強(qiáng)劑對癥治療為主，對合并細(xì)菌感染者，聯(lián)合抗生素治療。對于重型、危重癥患者在普通型基礎(chǔ)上，均聯(lián)合激素治療以減輕全身炎癥反應(yīng)，鑒于以往文獻(xiàn)用于治療SARS 的大劑量糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致了嚴(yán)重的不良反應(yīng)［3，4］，但并沒有有效降低SARS 感染的死亡率，因此針對重型、危重型患者使用了短程小劑量激素治療，治療方案與國家新冠病毒肺炎治療方案一致。在治療過程中，對合并肝功及心肌損傷，休克、呼吸衰竭患者，積極加強(qiáng)護(hù)肝降酶、營養(yǎng)心肌、抗休克、抗感染及呼吸支持等治療。本研究顯示，相較于輕型和普通型患者，重型和危重型患者更容易出現(xiàn)肝功損害、心肌損傷、呼吸衰竭，應(yīng)格外重視重型和危重型患者治療。

截至2020 年3 月2 日入組的58 例新冠肺炎病例達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，零死亡，死亡率明顯低于SARS的死亡率［5］。但最新一項(xiàng)涵蓋52 例重癥患者的研究顯示，COVID-19 重癥死亡率超50%，且出現(xiàn)合并癥和大于65 歲有ARDS 基礎(chǔ)疾病的老年患者死亡風(fēng)險增加［6］?？梢钥闯鯟OVID-19 總體較SARS 傳播速度快，危險程度高，病死率相對較低。但重癥死亡率要高于SARS、MERS。

綜上所述，本地COVID-19 病例臨床分型以普通型為主，重型及危重型患者多伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，炎癥反應(yīng)更重、免疫功能受損，更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，但本研究樣本量仍偏少，仍有待更大量樣本進(jìn)一步研究。