石寶成 陳新 李文軍 黎桂芳 楊春梅 鄧小花

隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南746000

淚道阻塞性疾病為眼科常見病及多發(fā)病，鼻淚管開口和下端是解剖學(xué)狹窄端，易受鼻腔病變的影響更易發(fā)生阻塞，手術(shù)是治療該病的主要方法［1］。淚道探通聯(lián)合逆行淚道置管術(shù)具有無需切口、預(yù)后面部無疤痕，手術(shù)時(shí)間短，療效好，可在門診進(jìn)行［2］等優(yōu)點(diǎn)，本研究用醫(yī)用手術(shù)縫線代替探針記憶針心對(duì)我院38 例鼻淚管阻塞患者進(jìn)行淚道探通聯(lián)合逆行淚道置管術(shù)，取得顯著療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年3 月至2017 年12月收治的38 例（38 眼）淚道阻塞患者，其中男性10例，女性28 例，左眼25 例，右眼13 例，年齡20～57 歲，平均（45±6.6）歲。本組患者均有流淚癥狀，沖洗淚道：上沖下返、下沖上返（提示鼻淚管阻塞），其中6 例患者伴有黏液、膿液溢出（提示慢性淚囊炎發(fā)生），經(jīng)生理鹽水、慶大霉素混合液沖洗淚道、左氧氟沙星滴眼液，1周后溢膿癥狀消失，既往無淚道疾病手術(shù)治療史，無眼部及鼻部外傷史，病程為3 個(gè)月至5 年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 簽署知情同意書。鼻腔檢查排除鼻腔內(nèi)疾病如：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大等。排除嚴(yán)重心腦血管疾病、高血壓及出血性疾病等影響手術(shù)的相關(guān)疾病。

1.3 儀器設(shè)備 彎盤1 個(gè)，沖洗淚道專用一次性針頭1 個(gè)，淚小點(diǎn)擴(kuò)張器1 個(gè)，注射器5mL 和1mL 各1 個(gè)，6-0 醫(yī)用手術(shù)縫線40cm，眼科用剪刀、鑷子各1 把，不銹鋼藥杯1 個(gè)，淚道探針（尖端圓鈍、帶側(cè)孔）1 枚、淚道引流管［3］1 付，鼻腔引線拉鉤1 個(gè)。

1.4 方法 行淚道沖洗，明確阻塞部位及診斷，選擇義管種類（專利號(hào)ZL200420045110.1 的引流管），術(shù)前滴左氧氟沙星滴眼液（杭州國光有限公司，規(guī)格：8mL：24mg），清洗結(jié)膜囊及淚道，如果淚道內(nèi)有黏液性、膿性分泌物可以給予慶大霉素注射液［宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：2mL：80mg（8 萬單位）］、生理鹽水注射液混合沖洗淚道，直至分泌物消失。

1.4.1 手術(shù)操作流程。（1）彎盤內(nèi)到入生理鹽水30mL，規(guī)則放入6-0 手術(shù)縫線，淚道探針9 字端接1mL 注射器，另外一端伸入彎盤內(nèi)，開口淹沒于液體中，與線頭相貼形成密閉系統(tǒng)，抽吸注射器使液體與縫線線頭一并吸入注射器中。注意注吸力量，縫線一端應(yīng)該保留在探針外，以防全部吸入（見圖1），結(jié)扎縫線兩端，備用（見圖2）。呋麻滴鼻液（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，規(guī)格：10mL）、丁卡因膠漿［參天制藥（中國）有限公司，規(guī)格：20mL：80mg］浸潤棉簽后填塞術(shù)側(cè)下鼻道，行下鼻道表面麻醉、收縮鼻黏膜。（2）鹽酸奧布卡因滴術(shù)眼3 次，行表面麻醉后常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾。行術(shù)眼滑車神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉后慶大霉素生理鹽水混合液沖洗淚道，擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，用帶線探針探通淚道，同時(shí)鼻腔引線拉鉤在下鼻道內(nèi)與探針頭緊密相貼，鉤住探針頭部（讓助手固定鉤的位置），保持探針針體9 字朝前，沿探針（9 字端）外口剪斷縫線（見圖3），注滿生理鹽水的5mL 注射器經(jīng)探針沖洗（注意縫線斷端要伸入注射器內(nèi)），縫線會(huì)順著注射液流入下鼻道，懸掛于探針鉤端（見圖4），緩慢后退探針出上淚小點(diǎn)，探針鉤帶線頭出下鼻道于鼻腔外，保留引線在淚道中。（3）連接縫線與淚道引流管引線，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后帶引線出淚小點(diǎn)，適度牽拉引線至標(biāo)志結(jié)出淚小點(diǎn)，明顯受阻時(shí)停止?fàn)坷?，生理鹽水沖洗淚道見有液體從引流管流出，表明引流管放置于淚道正確位置。（4）剪除引線及鼻腔外多余引流管后術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼，以防麻醉致復(fù)視現(xiàn)象患者術(shù)后短期不適，結(jié)束手術(shù)。

圖1 將縫線引入探針

圖2 縫線兩端打結(jié)

圖3 沿探針（9 字端）外口剪斷縫線

圖4 注滿生理鹽水的5mL 注射器經(jīng)探針沖洗縫線入下鼻道、懸掛于探針鉤端

1.4.2 術(shù)后治療。頭孢丙烯口服0.25g，3 次/日，共5天，術(shù)眼交替滴妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液3 次/日，共5 天，呋麻滴鼻液滴術(shù)側(cè)鼻腔3 次/日，共3 天，慶大霉素、生理鹽水混合液沖洗淚道1 次/日，共3 天。術(shù)后3 月拔管并行淚道沖洗，期間如果沖洗淚道有膿液或黏液時(shí)延遲拔管時(shí)間，并用慶大霉素、生理鹽水混合液沖洗淚道至無膿液，再行拔管。

2 結(jié)果

38 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為25～30min，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪：術(shù)后1 周38 例均通暢，術(shù)后1 月除2 例患者脫管外其余均通暢（其中1例因打噴嚏所致；1 例患者因義管外露鼻腔后自行拔出），術(shù)后3 月均順利拔管。拔管后2 周復(fù)查，36 例患者中32例患者流淚癥狀完全消失，淚道沖洗通暢，4 例患者癥狀緩解，沖洗淚道狹窄，部分液體原路返回，繼續(xù)局部滴眼液，沖洗淚道每周2 次，2 周后均通暢，短期內(nèi)治愈率為94%。

3 討論

鼻淚管置管術(shù)作為一種典型的現(xiàn)代逆行置管術(shù)［4］，術(shù)中帶記憶針心的淚道探針作為新型材料從針心出鼻腔引導(dǎo)義管引線、減少鼻腔黏膜損傷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，但手術(shù)成本較高，價(jià)格昂貴，且針心容易折斷，本研究以手術(shù)縫線代替記憶針心作為引導(dǎo)，除了面部不留瘢痕，不改變淚道的正常解剖結(jié)構(gòu)外，制作程序簡(jiǎn)單，設(shè)備要求較低，取材方便，節(jié)約手術(shù)成本，且手術(shù)成功率無明顯降低。對(duì)于基層醫(yī)院，減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更容易被患者接受，尤其作為記憶針心折斷后的補(bǔ)救措施，值得推廣。但本方法在鉤取鼻腔內(nèi)引線時(shí)對(duì)初學(xué)者來說存在困難，有盲目鉤取、損傷鼻黏膜導(dǎo)致出血的可能，需輕柔操作、確保引線拉鉤在下鼻道內(nèi)與探針緊密相貼，必要時(shí)借助于鼻內(nèi)窺鏡會(huì)避免上述情況發(fā)生。