趙培 何其睿

（銀川市中醫(yī)醫(yī)院 寧夏 銀川 750001）

輔助用藥是臨床治療中常使用的一大類藥物，其確切定義尚未統(tǒng)一，此類藥物常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病、心腦血管疾病、感染性疾病等的輔助治療，臨床應(yīng)用廣泛[1]。同時(shí)，由其引起的治療費(fèi)用過高及臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象得到國內(nèi)外業(yè)界廣泛關(guān)注[2]。2016 年1 月起，按照國家、自治區(qū)出臺(tái)的輔助藥品使用管理相關(guān)規(guī)定，根據(jù)我院實(shí)際用藥情況，定期開展了輔助用藥（激素、抗腫瘤藥、血液制品及中藥注射劑）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，并將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行用藥干預(yù)，改善治療效果。本研究對(duì)我院2017—2019 年激素類輔助用藥處方進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)分析，分析激素類輔助用藥不合理用藥處方的主要情況，為促進(jìn)臨床合理使用激素類輔助用藥提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

利用方達(dá)HIS 系統(tǒng)調(diào)取我院2017 年1 月-2019 年12 月全年門診、急診所有激素類輔助藥物3534 張,每月隨機(jī)選取10 張?zhí)幏娇傆?jì)360 張?zhí)幏阶鳛樵u(píng)價(jià)樣本，對(duì)其進(jìn)行審核與評(píng)價(jià)。

1.2 分析方法

依據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》中糖皮質(zhì)激素類藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南，對(duì)激素使用不符合要求的處方實(shí)行綜合評(píng)價(jià)。360 張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?8 張，不合格率為13.33% ，不合格處方類型共計(jì)5 大類，對(duì)不合格率按照降序排列，分別計(jì)算各類型不合理用藥類型的構(gòu)成比。

2.結(jié)果

2.1 激素類處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)總體情況

2017 年1—2019 年12 共點(diǎn)評(píng)激素類輔助用藥處方360 份，并計(jì)算處方合格率，見表1。

表1 我院2016—2018 激素類輔助用藥點(diǎn)評(píng)情況匯總

2.2 不合理激素用藥處方類型分析

360 張激素用藥處方中，不合理性處方數(shù)48 張，三年處方不合格率平均為13.33%，根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，將48 份不合理用藥處方原因分為五類：分別為適應(yīng)癥不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、給藥途徑不適宜及存在禁忌癥。其中以適應(yīng)癥不適宜情況最多，占比35.42%，存在禁忌癥情況最少，占比8.33%，見表2。

表2 不合理用藥處方存在的問題及因素類型

2.3 不合理激素類輔助用藥處方分析

表2 結(jié)果顯示：不合理處方類型排名分別為開適應(yīng)癥不適宜、重復(fù)用藥

給藥途徑不適宜、存在禁忌癥。

2.3.1開具激素類處方適應(yīng)證不適宜，如診斷為泛發(fā)性濕疹、高血壓，醫(yī)囑給予地塞米松注射液改善癥狀。糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體防御功能，可使感染播散，病情惡化，因而不用于一般的病毒感染，如單純皰疹、帶狀皰疹等，且患者患有高血壓應(yīng)慎用。

2.3.2 聯(lián)合用藥不適宜，如使用曲安奈德骶管注射或關(guān)節(jié)腔局部注射來減輕患者關(guān)節(jié)處紅腫熱痛的癥狀，但近年不斷有報(bào)道，硬膜外腔或骶管注射后，手術(shù)中可見硬脊膜及神經(jīng)根周圍瘢痕粘連，嚴(yán)重者在骶管內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量白色結(jié)晶樣內(nèi)容物形成，尤其是糖皮質(zhì)激素懸乳劑反復(fù)頻繁大劑量往骶管內(nèi)注射更應(yīng)絕對(duì)禁止。

在給患者行增強(qiáng)CT 時(shí)開具碘海醇和地塞米松注射液聯(lián)合使用。查閱文獻(xiàn)，增強(qiáng)CT 檢査，要注射造影劑，為了防止過敏及毒副反應(yīng)，一般都給予地塞米松10mg 靜脈推推注；CT 檢查要安排在大劑量的地塞米松抑制試驗(yàn)以后，否則要間隔7 天以上再做大劑量的地塞米松抑制試驗(yàn)。

2.3.3 開具激素類處方給藥途徑不適宜及重復(fù)用藥，如診斷為銀屑病，處方給予給予尿素乳膏、地塞米松片劑和氫化可的松乳膏研磨混合局部涂抹患處。地塞米松片是全身口服用藥，不宜用于外用。

2.3.4 使用激素類藥品存在禁忌癥，如診斷為結(jié)節(jié)性癢疹、高血壓2 級(jí)，處方給予地塞米松注射液，患者患有高血壓2 級(jí)，但因疾病需要醫(yī)師開具糖皮質(zhì)激素的情況，根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)重高血壓禁用糖皮質(zhì)激素。

3.討論

糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？啤Ｖ饕糜诳寡?、抗毒、抗休克和免疫抑制，常被運(yùn)用于治療各類應(yīng)激反應(yīng)、免疫性疾病和炎癥狀態(tài)。由于糖皮質(zhì)激素可以在短期內(nèi)明顯改善癥狀，收到很好的治療效果，臨床一些醫(yī)生喜歡使用糖皮質(zhì)激素治療一些普通的炎癥反應(yīng)，但實(shí)際對(duì)患者的治愈不大，只有在感染引起的炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重時(shí)可針對(duì)性使用，以緩解癥狀。

外用糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于皮膚疾病當(dāng)中。局部用糖皮質(zhì)激素被用于治療多種皮膚疾患，但文獻(xiàn)研究報(bào)道只有小部分臨床研究證明有效。例如，極高效或高效局部用糖皮質(zhì)激素單用或再聯(lián)合使用其它局部用藥物已成為牛皮癬(銀屑病)治療的基石。但在治療同時(shí)由于劑量大等原因不可避免的會(huì)帶來副作用，這些副作用不僅會(huì)給患者增加新的病癥，有時(shí)會(huì)使原發(fā)病加重和復(fù)發(fā)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能安全、有效地使用此類藥物治療對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)答的皮膚疾患，治療過程中應(yīng)注意預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素治療的效果取決于適應(yīng)證的正確選擇、藥物劑量的控制和藥物不良反應(yīng)的預(yù)防,其不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)[3]。如不適當(dāng)?shù)厥褂没蜷L期大劑量使用會(huì)引起多種并發(fā)癥。在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證，在正確診斷疾病的基礎(chǔ)上再考慮擬選用藥物的效力分級(jí)、制劑劑型、用藥頻率、治療期限和不良反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。