殷效龍

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 寧夏 銀川 750000）

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistula AVF）有感染率低、使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，為HD 首選通路[1]。歐洲腎臟疾病協(xié)會(huì)提出讓HD的病患應(yīng)用自體AVF行血液透析。但由于受多因素影響，會(huì)引發(fā)其失功，使住院病患總?cè)藬?shù)也上升[2]。所以，AVF 失功是醫(yī)生和病患共同困惑的問題，探討其失功的原因尤為重要。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入2011 年1 月1 日—2018 年12 月31 日在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析患者。納入對(duì)象：①年齡18 歲以上；②透析時(shí)間在3 個(gè)月以上者；③以AVF 作為永久性通路。排除對(duì)象：①確診惡性腫瘤者；②入組1月發(fā)生急性心衰者；③頑固性高血壓者。

分組：內(nèi)瘺失功的定義：內(nèi)瘺充盈不佳，上方無法觸及震顫。血管雜音未聞及或者微弱。血流量在200ml/min 以下。內(nèi)瘺充盈度滿意，上方可觸及震顫可聞及響亮、粗糙樣血管雜音，血流量在200ml/min 以上，證明內(nèi)瘺暢通[1]。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象分為失功組和通暢組。

1.2 研究方法

病 史： 是 否 合 并 糖 尿 病、 高 血 壓、 腦 血 管 疾 ?。╟erebrovascular disease，CVD）；AVF 相關(guān)資料：透析齡、血管鈣化、手術(shù)部位、穿刺方式、是否口服抗凝藥。血管鈣化評(píng)估方式為：利用X 線片將血管鈣化化分為4 個(gè)等級(jí)：0 級(jí)無可見鈣化；1 級(jí)可見小斑點(diǎn)狀鈣化或一小塊薄的鈣化區(qū)域；2 級(jí)可見1 個(gè)及1 個(gè)以上厚度鈣化區(qū)域；3 級(jí)為環(huán)形鈣化[3]。血液透析相關(guān)數(shù)據(jù)：規(guī)律透析3 個(gè)月以上治療時(shí)低血壓發(fā)生次數(shù)、透析間歇期體重增長；KT/V（尿素清除指數(shù)）。血清學(xué)指標(biāo)：規(guī)律透析3 個(gè)月以上的臨床化驗(yàn)指標(biāo)，包括白蛋白、尿素、肌酐、全段甲狀旁腺素（iPTH）等。焦慮、抑郁評(píng)估：規(guī)律透析3 月，使用SAS 及SDS 焦慮抑郁量表評(píng)估患者的焦慮抑郁狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0 專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料利用t值檢驗(yàn)分析，方差齊時(shí)，利用t值檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)，組間比較利用t’檢驗(yàn)。針對(duì)不符合正態(tài)分布的資料中位數(shù)予以表示。組間比較利用U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析利用多因素logistic 回歸分析。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

共納入113 例HD 病人，失功組21 例（18.58%），男12 例，女9 例，年齡28 歲～74 歲，平均51±11.15 歲，原發(fā)病為糖尿病腎病7 例、慢性腎小球腎炎7 例、其他腎病共7 例。通暢組92 例（81.42%），男62 例，女30 例，年齡16 歲～77 歲，平均48±14.35 歲，原發(fā)病為糖尿病腎病16 例、慢性腎小球腎炎58 例、其他腎病共18 例。

兩組比較，失功組合并癥發(fā)生率高，白蛋白水平低（P＜0.05）,見表1。

表1 血清學(xué)指標(biāo)、合并癥發(fā)生情況

2.2 兩組比較，失功組透析期間體重增長幅度、血管鈣化水平、透析中低血壓發(fā)生頻次更高、透析時(shí)間更長，區(qū)域穿刺法失功率更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組AVF 以及血液透析相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 AVF 失功的危險(xiǎn)因素分析

113 例病人發(fā)生失功的21 例，比例18.58。通暢組血管鈣化程度、合并糖尿病的比例、低白蛋白血癥發(fā)生率、透析齡、透析中低血壓發(fā)生率、焦慮抑郁發(fā)生率、透析間期體重增長程度均低于失功組（均P＜0.05）。繩梯穿刺法比區(qū)域穿刺法發(fā)生內(nèi)瘺失功比例更少（P＜0.05）。經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，血管鈣化程度、透析中低血壓發(fā)生率、焦慮抑郁發(fā)生率、區(qū)域穿刺法為HD 病人發(fā)生AVF 失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P＜0.05)，詳見表3。

3.討論

AVF 為HD 患者首選通路，探討其失功因素并及時(shí)干預(yù)，可提高病人預(yù)后[4]。

學(xué)者發(fā)現(xiàn)AVF 失功的主要原因是病患血管差、透析低血壓等導(dǎo)致狹窄及血栓形成[5]。由于血管直徑為AVF 成熟的基礎(chǔ)條件，管徑小、功能差，易狹窄。透析超濾過多過快易誘發(fā)低血壓，使血管腔塌陷、血流量減少，易導(dǎo)致血栓形成[6]。定點(diǎn)穿刺會(huì)對(duì)血管造成損傷，引發(fā)內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞增生，使血管內(nèi)膜厚度增加，引發(fā)狹窄[7]。糖尿病病患長期血糖高導(dǎo)致體內(nèi)多種活性物質(zhì)分泌紊亂，血管內(nèi)皮功能受損、血管壁硬化等，內(nèi)瘺易失功[8]。尿毒癥病患血管鈣化發(fā)生率高，鈣化影響血管的舒縮功能，導(dǎo)致管腔狹窄、血流量減少，血栓形成[9]。營養(yǎng)不良影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、再生,如果不能及時(shí)再生,血管內(nèi)皮下組織暴露可激活凝血產(chǎn)生血栓,白蛋白作為尿毒癥病患營養(yǎng)狀況的一項(xiàng)主要指標(biāo)[10]，與本研究結(jié)果相符。國外研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁能導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)[11]。尿毒癥病患焦慮抑郁時(shí)，術(shù)后不自主鍛煉、促進(jìn)內(nèi)瘺發(fā)育。另外焦慮為一種應(yīng)激源引起的應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體受到焦慮、抑郁等負(fù)性情感刺激，引起心理、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)變化，與應(yīng)激密切相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位，可出現(xiàn)活躍的神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌變化，從而影響血管內(nèi)皮功能[12]。

所以，術(shù)前要充分評(píng)估，對(duì)有心理障礙病患心理疏導(dǎo)，控制透析間期體重增長過多，改進(jìn)穿刺技術(shù)，早期干預(yù)，減少AVF失功率，延長病患生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量。