劉浩

（廣西靖西市人民醫(yī)院普外科 廣西 百色 533899）

腹股溝疝是普外科的常見病，目前治療腹股溝疝的手術(shù)方法主要有李金斯坦手術(shù)及腔鏡下微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)，近10 余年來，由于腔鏡下修補(bǔ)具有住院時間短、患者恢復(fù)快、運(yùn)動相關(guān)的并發(fā)癥少等特點(diǎn)，腹腔鏡微創(chuàng)疝修補(bǔ)手術(shù)得到了飛速發(fā)展和快速推廣，完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）更成為腔鏡下修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]，嵌頓性腹股溝疝是普外科常見的急腹癥，治療上多采用開放手術(shù)，我科自2015 年開始嘗試使用腹腔鏡腹腔探查聯(lián)合腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓疝治療，為了更好的評價該技術(shù)的治療價值，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

按不同手術(shù)方式分為腹腔鏡組及開放組，腹腔鏡組納入標(biāo)準(zhǔn)為：確診為嵌頓性腹股溝疝；術(shù)中證實(shí)無腸管壞死；順利完成TEP 術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：心肺功能障礙無法耐受全麻；術(shù)前術(shù)中證實(shí)腸管壞死無法完成疝修補(bǔ)術(shù)；非嵌頓性腹股溝疝的患者。腹腔鏡組納入2015 年5 月—2019 年5 月嵌頓疝患者施行腹腔鏡腹腔探查聯(lián)合TEP患者31例。開放組納入標(biāo)準(zhǔn)為嵌頓性腹股溝疝、治療方式為李金斯坦術(shù)式，排除了腸管壞死、其他疝修補(bǔ)術(shù)式的患者。開放組納入2013 年1 月—2016 年12 月期間在我院診治的嵌頓性腹股溝疝患者29 例。內(nèi)容及目的經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

腹腔鏡組及開放組所有患者入院后均常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖、腹部CT 等項(xiàng)目。腹腔鏡組麻醉方式為氣管插管全麻，并留置尿管。

1.3 手術(shù)過程

腹腔鏡腹腔探查：臍下1cm 處做10mm 橫切口，置入10mm Trocar 入腹，建立氣腹后探查腹腔，觀察嵌頓腸管情況。嘗試手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，于同側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處置入5mm Trocar 做為輔助操作孔，腸鉗牽拉嵌頓的腸管將嵌頓腸管還納。直視下觀察嵌頓腸管20min，如腸管無壞死或缺血沒有加重，則排空氣腹，縫合臍下觀察孔。

TEP：TEP 過程的操作參照文獻(xiàn)報(bào)道[2]，臍下10mm 切口處偏患側(cè)分離，顯露腹直肌前鞘，切開前鞘后分離腹直肌至腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下初步分離后置入10mm Trocar，插入10mm 30°腹腔鏡，采用中位線三等分Trocar 布局完成TEP 術(shù)，空間分離完成后置入輕量化聚乙烯補(bǔ)片，確保補(bǔ)片完整覆蓋肌恥骨孔。

TEP 結(jié)束后再次探查腹腔，直視下觀察嵌頓腸管活力，如局部滲出液較多，可留置腹腔引流管。

1.4 腹腔鏡組與開放組各種手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后血清腫、復(fù)發(fā)率、住院時間等進(jìn)行比較。

疼痛評分采用數(shù)字等級評定量表（numerical rating scale，NRS) 用0 ～10 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，由患者指認(rèn)，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 ～7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

作圖及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件使用GraphPad Prism 8。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的一般資料，見表1。年齡16 ～75 歲，發(fā)病時間為2 ～7 年，嵌頓時間為1.2 ～10 小時，見表2。兩組在年齡、病程、嵌頓時間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人病程、嵌頓時間比較（±s）

表2 兩組病人病程、嵌頓時間比較（±s）

組別 n 病程（年） 嵌頓時間（小時）腹腔鏡組 31 5.00±2.22 4.60±2.28開放組 29 5.16±2.42 4.68±2.34 t-0.26 0.13 P-0.7974 0.8993

2.2 各種手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組與開放組相比手術(shù)時間分別為（101.55±19.47）min 及（60.74±11.76）min，P＜0.0001，術(shù)中出血量分別為（18.06±8.33）ml 和（14.66±7.27）ml，P=0.09592，術(shù)后疼痛評分中，腹腔鏡組與開放組比較疼痛評分為1 ～3 分分別占64.52%和10.34%，4 ～7 分別占35.48%和89.66%，P＜0.0001，術(shù)后血清腫的發(fā)生率分別為6.45%和3.45%，P=0.9234，兩組術(shù)后在隨訪周期內(nèi)均無復(fù)發(fā)，住院時間分別為（4.65±0.95）d 和（7.34±0.90）d，P＜0.0001，具體見表3、表4 及圖1。

表3 兩組疼痛評分、血清腫指標(biāo)比較

表4 兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 住院時間（天）腹腔鏡組 31 101.55±19.47 18.06±8.33 4.65±0.95開放組 29 60.74±11.76 14.66±7.27 7.34±0.90 t-9.90 1.69 11.32 P- ＜0.0001 0.09592 ＜0.0001

圖1 手術(shù)時間、疼痛評分、住院時間的比較

3.討論

國外已有報(bào)道無張力疝修補(bǔ)術(shù)在嵌頓性腹股溝疝中的應(yīng)用，取得與擇期疝修補(bǔ)術(shù)類似的效果[3-4]。目前，TEP 已成為腔鏡下疝修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，由于其具有恢復(fù)快、術(shù)后異物感輕、腹壁疤痕小等特點(diǎn)，目前在臨床中已廣泛推廣，但在嵌頓性腹股溝疝中的應(yīng)用，目前仍無統(tǒng)一的意見，國內(nèi)外均有類似的嘗試[5-7]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[8]在嵌頓疝中使用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)是安全可行的。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，嵌頓疝術(shù)后是否發(fā)生補(bǔ)片感染最大的危險因素為腸管壞死，與修補(bǔ)方式無關(guān)。當(dāng)前，腹腔鏡治療嵌頓性腹股溝疝的主要手術(shù)方式為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，但筆者認(rèn)為，該治療方式把腹膜切開，使得腹膜前間隙與腹腔在術(shù)中相通，腸道移位的細(xì)菌有可能進(jìn)入腹膜前間隙，增加術(shù)后補(bǔ)片感染的幾率。我們在腹腔鏡腹腔探查后關(guān)閉腹腔再行TEP，這種做法保證了腹腔探查與TEP 在兩個相對獨(dú)立的空間進(jìn)行，可以避免上述提到的情況發(fā)生，可能可減少補(bǔ)片感染的發(fā)生幾率，這需要進(jìn)一步的證實(shí)。同時，我們在完成了TEP 后再次建立氣腹探查腹腔，這使得有更多的時間來觀察嵌頓腸管的活力。胡寶東[9]選取100 例嵌頓性腹股溝疝患者進(jìn)行對比分析，其中A 組行腹腔鏡腹腔探查聯(lián)合TEP 治療，B 組行常規(guī)開放手術(shù)治療，結(jié)果顯示，A 組住院時長為（5.1±1.1）d，短于B 組（7.6±1.2）d。上述結(jié)果與本文具有一致性。腹腔鏡腹腔探查聯(lián)合TEP 治療可有效縮短患者的恢復(fù)時長，其應(yīng)用效果確切。

腹腔鏡組與開放組進(jìn)行比較，在手術(shù)時間上有所延長，這與腹腔鏡手術(shù)組觀察腸管活力的時間相對較長，需要完成兩次的腹腔鏡探查等有關(guān)；而在出血量、術(shù)后血清腫發(fā)生概率上二者并無差別；就術(shù)后復(fù)發(fā)率而言，限制于術(shù)后隨訪時間有限，長期療效尚無法明確。而在術(shù)后疼痛評分上，腹腔鏡組的患者的疼痛評分明顯低于開放組，同時住院時間在腹腔鏡組亦明顯縮短，這也在一定程度上有利于提高床位周轉(zhuǎn)率。

結(jié)果提示只要熟練掌握TEP 的手術(shù)步驟及原則，術(shù)中精確判斷腸管活力，腹腔鏡探查聯(lián)合TEP 治療嵌頓性腹股溝疝的治療方式的安全可行，術(shù)后疼痛明顯減輕，并且可顯著縮短住院時間。