李得福 夏永紅 馬英

肝斷面處理是肝惡性腫瘤術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)[1]，包括對攏縫合關(guān)閉肝斷面、氬氣刀燒灼等，其中氬氣刀是現(xiàn)階段較為常用的一種手術(shù)器械，具有明顯的止血功能，臨床已證實(shí)其在右肝切除術(shù)中對膈肌及右冠狀韌帶燒灼止血療效頗佳。目前多數(shù)研究側(cè)重于探討敞開和對攏縫合兩種不同的肝斷面處理方法對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，鮮有報(bào)道分析采用氬氣刀行殘肝斷面處理后的預(yù)后情況。

資料與方法

一、 一般資料

將2014年1月—2016年8月肝癌患者144例納入研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后確診[2]；②年齡均18歲以上，首次接受非根治性姑息切除手術(shù)；③均有明確的乙肝病史，單發(fā)腫瘤，無淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的出血傾向；②活動性感染等全身癥狀疾??；③彌漫型肝癌或腫瘤巨大；④既往有上腹部手術(shù)史；⑤伴其他部位惡性腫瘤。分組方式為抽簽隨機(jī)方法分組，結(jié)果見表1(P均>0.05)。均獲患者知情同意及院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(批號：2014-3號)。

表1 兩組一般資料比較[(±s)，n(%)]

二、方法

糾正低蛋白、保肝降酶等治療。靜吸復(fù)合全麻滿意后選取右肋緣或右側(cè)腹直肌切口或劍突下人字型切口，超聲觀察病灶是否存在轉(zhuǎn)移或侵犯門靜脈等管道，探查病變范圍，并判斷其與肝內(nèi)重要管道的位置關(guān)系，于肝臟表面標(biāo)記切除范圍，確保足夠切緣(>1 cm)。觀察組切除腫瘤后縫合止血，肝臟斷面行氬氣刀(美國友德科技貿(mào)易，CONMED 7500型，氣流6 L/min，功率120～150 W)噴射治療，噴頭確保距創(chuàng)面1 cm左右，按由上至下、自左至右原則行肝斷面均勻移動噴射，形成均勻薄韌痂膜為止。對照組腫瘤切除后行肝斷面Force FX-8C型高頻電刀(美國威力公司，功率40～60 W)電凝止血。置腹腔引流管，行預(yù)防感染等常規(guī)治療。

三、觀察指標(biāo)

分析兩組術(shù)后6個月及1、2、3年生存率，并觀察術(shù)后6、9個月及1、2年復(fù)發(fā)率。術(shù)后電話或門診隨訪3年，截止至2019年8月。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[2]：彩超示陽性，或血清甲胎蛋白異常上升但彩超未發(fā)現(xiàn)異常。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

術(shù)中出血情況比較，術(shù)期指標(biāo)方面觀察組出血及輸血更少(P<0.05)，其他指標(biāo)未見差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

二、兩組術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率比較

所有患者術(shù)后隨訪最短3月，最長3年，中位時間18月，其中觀察組與對照組分別失訪6例、5例。術(shù)后半年及3年內(nèi)生存率分別為91.67%(66/72)、62.50%(45/72)、27.78%(20/72)和13.89%(10/72)，顯著高于對照組79.17%(57/72)、45.83%(33/72)、12.50%(9/72)和8.33%(6/72)(P均<0.05)。觀察組術(shù)后6個月、9個月、1年和2年復(fù)發(fā)率分別為31.94%(23/72)、63.89%(46/72)、77.78%(56/72)、86.11%(62/72)，顯著低于對照組的58.33%(42/72)、79.17%(57/72)、90.28%(65/72)和95.83%(69/72)(P均<0.05)，見圖1～2。

圖1 兩組3年累積生存率比較

圖2 兩組2年復(fù)發(fā)率比較

討 論

氬氣刀屬新型非接觸性電凝固技術(shù)，可使腫瘤組織凝固壞死、汽化，選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)放化療抗腫瘤效應(yīng)及宿主抗腫瘤免疫效應(yīng)增強(qiáng)[3]。也有報(bào)道認(rèn)為，氬氣刀治療胃腸道腫瘤臨床療效確切，能根除殘余組織，促使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，改善患者預(yù)后[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)期指標(biāo)兩組間差異明顯，預(yù)示肝癌切除術(shù)中采用氬氣刀行殘肝斷面處理，能降低失血量。陳江明等[5]報(bào)道肝膽外科術(shù)中應(yīng)用氬氣刀止血速度較快，止血較為徹底。氬氣刀屬目前常用手術(shù)器械，止血功能明確，高壓情況下可將氬氣電離成具有良好導(dǎo)電性能的氬離子，形成密度極高且均勻分布的電弧，無需接觸肝組織即可發(fā)射高頻電能，燒灼肝斷面后產(chǎn)生焦痂，較傳統(tǒng)電刀更有效。分析原因，氬氣刀所產(chǎn)生的電弧更為均勻，且燒灼深度一致，冷卻效果良好，一旦焦痂形成，電熱能即不會繼續(xù)向肝組織深部傳導(dǎo)，可有效減少肝組織損傷；另外，氬氣噴射形成的氣流可清理創(chuàng)面雜物、血漬，減少肝斷面碳化及煙霧。筆者認(rèn)為，肝臟腫瘤手術(shù)中應(yīng)用氬氣刀止血安全有效。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月及1、2、3年生存率明顯較對照組高，預(yù)示肝癌切除術(shù)中采用氬氣刀行殘肝斷面處理能改善患者生存情況。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6、9個月及1、2年復(fù)發(fā)率較對照組低，提示肝癌切除術(shù)中采用氬氣刀行殘肝斷面處理，能有效減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。Sposito等[6]發(fā)現(xiàn)12個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為36.9%，24個月內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)90%。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)氬氣刀作用時間、功率，促使手術(shù)切緣深度增加，完全破壞肝癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及形態(tài)，預(yù)防術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)，提高生存率[7]。筆者認(rèn)為，肝癌切除術(shù)中采用氬氣刀行殘肝斷面處理，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)電刀，多因行肝臟創(chuàng)面高熱氬氣電弧噴射，可誘導(dǎo)肝臟創(chuàng)面組織碳化、凝固、壞死，促使創(chuàng)面殘留癌細(xì)胞被完全殺滅，且正常組織(細(xì)小血管、膽管等)被凝固，轉(zhuǎn)移可能變低。

綜上，肝癌切除術(shù)中采用氬氣刀行殘肝斷面處理對改善患者預(yù)后具有重要意義，但本文因樣本量偏小，未探討兩種不同殘肝斷面處理方法對患者殘肝功能的影響，故今后需進(jìn)一步深入探討。