陳廣 王宇 金龍 尉建安 胡躍峰 曹沙沙

肝靜脈壓力梯度(HVPG)測定對于評估肝硬化分期，預(yù)測靜脈曲張出血等并發(fā)癥風(fēng)險，評價治療效果有重要意義[1-3]。然而，HVPG測定作為有創(chuàng)性操作對技術(shù)有一定要求，HVPG操作技術(shù)的改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化一直是本領(lǐng)域的熱點(diǎn)及難點(diǎn)[4,5]。目前我國正在逐步完善HVPG檢測的標(biāo)準(zhǔn)化流程[1]。HVPG操作路徑一般分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈路徑和經(jīng)股靜脈路徑[1,6]。臨床多采用頸內(nèi)靜脈路徑球囊法，這種方法的不足之處主要有：頸內(nèi)靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥，患者焦慮恐懼感和頸肩部不適，導(dǎo)管通過右心房誘發(fā)室上性心動過速等。此外手術(shù)過程中需要退出造影導(dǎo)管并通過導(dǎo)絲交換球囊導(dǎo)管的操作步驟，延長了術(shù)中透視時間[7,8]。本研究采用改良式股靜脈球囊法操作：既經(jīng)股靜脈穿刺入路，采用RDC guiding導(dǎo)管選擇肝靜脈開口后，通過7F的guiding直接進(jìn)入5.5F的Fogarty球囊導(dǎo)管。通過比較頸靜脈路徑法和改良式股靜脈路徑法的插管時間及并發(fā)癥發(fā)生率，以期找到更優(yōu)化的操作方法進(jìn)行肝靜脈壓力梯度測定。

資料與方法

一、 一般資料

選擇2017年12月至2019年12月于北京友誼醫(yī)院放射介入科行進(jìn)行肝靜脈壓力梯度測定的患者60例，男性35例，女性25例。中位年齡51(33.5，65)歲。最小年齡20歲，最大年齡79歲。該研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者在操作前均簽署知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：無精神障礙和認(rèn)知障礙；無嚴(yán)重心腦血管疾??；無頸靜脈、股靜脈、腔靜脈的血栓、閉塞、畸形等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙；無法控制的全身感染及重要臟器衰竭；造影劑過敏等禁忌證；生命體征不穩(wěn)定、不能配合檢查者。

三、分組

采用隨機(jī)數(shù)表法按照病例檢查時間排序。從隨機(jī)數(shù)字表中獲取每個病例對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)。奇數(shù)對應(yīng)的患者分配至頸內(nèi)靜脈路徑;偶數(shù)對應(yīng)的患者分配至股靜脈組。每組 30 例。頸內(nèi)靜脈路徑患者男性19例，女性11例，中位年齡53歲；股靜脈組患者男性16例，女性14例，中位年齡50歲。

四、器材和設(shè)備

血管鞘、0.035"交換導(dǎo)絲、0.035"超滑導(dǎo)絲、Cobra導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管均為日本TERUMO公司產(chǎn)品；Fogarty球囊導(dǎo)管(Edwards生命科學(xué)，美國)； RDC guiding導(dǎo)管(Cordis 公司，美國)； FD20血管造影機(jī)(飛利浦公司，荷蘭)。

五、 操作方法

(一)頸內(nèi)靜脈路徑操作方法 術(shù)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并肝素鈉封管。術(shù)中患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，行心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，將頸內(nèi)靜脈置6F血管鞘。經(jīng)血管鞘置入單彎導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管，透視下導(dǎo)管配合0.035”超滑導(dǎo)絲通過右心房、插管肝靜脈(肝右靜脈或肝中靜脈)造影后，引入0.035”交換導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管并通過導(dǎo)絲置換入Fogarty球囊導(dǎo)管，進(jìn)行HVPG測量(見圖1)。

圖1 頸內(nèi)靜脈路徑法，采用Fogarty球囊導(dǎo)管行HVPG測量

(二) 改良式股靜脈路徑操作方法 術(shù)中患者取仰臥位，行心電監(jiān)護(hù)，選右側(cè)股靜脈入路，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。穿刺并置入7F血管鞘。采用RDC guiding導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲選擇肝靜脈開口，通過7F的RDC guiding導(dǎo)管直接進(jìn)入5.5F的Fogarty球囊導(dǎo)管，配合超滑導(dǎo)絲置于肝右靜脈或肝中靜脈，進(jìn)行下步HVPG測量(見圖2)。

圖2 改良式股靜脈路徑法，RDC guiding導(dǎo)管內(nèi)套用5.5F的Fogarty球囊導(dǎo)管行HVPG測量

六、 觀察指標(biāo)

以開始送入造影導(dǎo)管或guiding導(dǎo)管至成功置入Fogarty球囊導(dǎo)管于肝中靜脈為時間終點(diǎn)，觀察兩種方法組所需X線透視時間和置管成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率。

七、統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS 19. 0統(tǒng)計分析軟件。對兩種方法的插管操作時間進(jìn)行兩兩比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、操作成功情況

60例患者的Fogarty球囊導(dǎo)管置管全部成功，頸內(nèi)靜脈路徑與改良式股靜脈組的Fogarty球囊導(dǎo)管插管總成功率均為 100%。頸內(nèi)靜脈路徑其中5例是因?yàn)楦戊o脈與下腔靜脈夾角過小，使用Cobra導(dǎo)管插管失敗改用單彎導(dǎo)管后最終成功。頸內(nèi)靜脈路徑和股靜脈組之間的操作成功率無差異。

二、透視下操作時間

頸內(nèi)靜脈路徑成功插管平均透視下操作時間為 (227±34) s。改良式股靜脈組成功插管平均透視操作時間為(145±25) s，改良式股靜脈組所需時間明顯短于頸內(nèi)靜脈路徑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.511，P<0.01)。

三、并發(fā)癥

兩組患者均未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血、腔靜脈穿孔、氣胸、低血壓休克等。頸內(nèi)靜脈路徑前已經(jīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管建立手術(shù)通路，降低了頸內(nèi)靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥，所以在研究中未觀察到穿刺引發(fā)的皮下血腫和頸部疼痛等并發(fā)癥。

輕微并發(fā)癥，頸內(nèi)靜脈路徑中11例(36.67%)患者在導(dǎo)管通過右心房段時出現(xiàn)一過性室上性心律失常；7例(23.33%)患者表現(xiàn)焦慮緊張；2例(6.67%)患者出現(xiàn)肩部不適；1例(3.33%)患者出現(xiàn)肝區(qū)不適。改良式股靜脈組中1例(3.33%)患者在操作中導(dǎo)絲進(jìn)入過高觸及心房導(dǎo)致一過性室上性心律失常；2例(6.67%)患者表現(xiàn)焦慮緊張；2例(6.67%)患者出現(xiàn)肝區(qū)不適。上述輕微并發(fā)癥均在操作結(jié)束后緩解。相對于頸內(nèi)靜脈路徑，改良式股靜脈組操作引起發(fā)的室上性心動過速發(fā)生率明顯減少(χ2=21.600，P<0.01)，改良式股靜脈路徑組操作引發(fā)的焦慮緊張亦明顯減少(χ2=29.400，P<0.01)。

討 論

本研究中總體插管成功率為100%。頸內(nèi)靜脈路徑組中5例因?yàn)楦戊o脈與下腔靜脈夾角過小，使用COBRA導(dǎo)管插管失敗改用單彎導(dǎo)管后成功。有1例肝靜脈狹窄導(dǎo)致球囊導(dǎo)管插入稍困難，但最終插管成功。結(jié)果提示，兩種操作方法的插管成功率一致。

改良式股靜脈法操作中，選用RDC guiding導(dǎo)管的原因：①RDC guiding導(dǎo)管是為腎動靜脈插管而設(shè)計，其前端彎度與肝靜脈下腔靜脈夾角相接近，便于直接選擇肝靜脈開口；②7F的RDC guiding導(dǎo)管內(nèi)可以進(jìn)入5.5F的Fogarty球囊導(dǎo)管，避免導(dǎo)絲導(dǎo)管交換的繁瑣操作；③RDC guiding導(dǎo)管的支撐性較好，操控性更佳。綜合上述原因，相對于頸內(nèi)靜脈路徑和傳統(tǒng)的股靜脈路徑方法，改良式股靜脈路徑法插管肝靜脈理論上更加方便快捷。

RDC guiding導(dǎo)管內(nèi)套用5.5F的Fogarty球囊導(dǎo)管的技術(shù)路線，避免導(dǎo)絲導(dǎo)管交換的繁瑣操作，明顯減少x線透視時間，從而減少受檢者和術(shù)者的照射劑量。本研究中，改良式股靜脈路徑組成功插管平均透視時間明顯少于頸靜脈路徑組。

HVPG的并發(fā)癥，改良式股靜脈路徑組操作引起發(fā)的室上性心動過速和焦慮緊張明顯少于頸靜脈路徑組?？赡芘c上路徑操作導(dǎo)絲和導(dǎo)管更容易觸及右心房，從而誘發(fā)心律失常有關(guān)[9,10]。另外術(shù)者位于受檢者頭頸部附近操作，受檢者更易情緒焦慮緊張，從而影響術(shù)中配合。

有報道，頸靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥多于股靜脈穿刺，如頸部血腫、血胸氣胸、誤穿頸動脈等[10,11]。

股靜脈路徑操作的受限性：如果手術(shù)計劃中需要行經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)或者經(jīng)頸靜脈肝門腔分流術(shù)，那么選用頸內(nèi)靜脈路徑操作是最佳的選擇，如果單純進(jìn)行HVPG測定，改良式股靜脈路徑操作法是更好的選擇。另外，腔靜脈型布加綜合征或者其他下腔靜脈病變，可能會增加股靜脈路徑操作的困難。因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)較少，未遇到由于腔靜脈病變引發(fā)的插管失敗，有待今后加大研究樣本量進(jìn)一步觀察。如果遇到腔靜脈狹窄引起插管困難情況，可以采用5F造影導(dǎo)管先行，再交換RDC guiding導(dǎo)管的操作思路。

綜上所述，改良式股靜脈路徑法，既經(jīng)股靜脈入路采用7F的RDC guiding導(dǎo)管配合5.5F雙腔球囊導(dǎo)管行肝靜脈壓力梯度測定，與常規(guī)頸靜脈路徑操作比較，一方面可以明顯縮短操作時間，另一方面可以減少操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率?？傊?，對于單純行HVPG測量的患者，改良式股靜脈路徑法能縮短手術(shù)時間，是安全快捷的操作方法。