楊茜 吳明軍

臨床資料

病例1：患者，男，45歲，因“進行性呼吸困難2年，加重1月”入院。2年前出現(xiàn)活動后呼吸困難，并進行性加重，間斷咳嗽、咳痰，伴下肢水腫，對癥治療可減輕。1月前加重，來我院，胸部CT示雙肺彌漫結(jié)節(jié)、斑片狀高密度影，行肺穿刺活檢，病理示肺泡微石癥，檢測SLC34A2基因突變，綜上，診斷肺泡微石癥，經(jīng)給予抗感染、祛痰、平喘等對癥治療，癥狀減輕出院。查體：缺氧貌，呼吸急促，口唇紫紺，雙側(cè)語顫減弱，叩診稍濁，呼吸音弱，肺底明顯。輔助檢查：血氣分析示(未吸氧)：PH 7.35，PCO240.2mmHg，PO240mmHg。胸部CT示雙肺彌漫結(jié)節(jié)、斑片狀高密度影(圖1、2)。肺功能示：肺通氣功能呈限制性重度減退；彌散功能重度減退。心臟彩超示：右心擴大、重度肺動脈高壓。甲狀旁腺激素測定14.1pmol/L；自身抗體未見明顯異常。

圖1 (肺窗)雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)、斑片狀高密度影，胸膜下成帶狀分布。

病例2：患者(系病例1同胞姐姐)，女，46歲，因“間斷氣短、咳嗽1年，加重1月”入院。近1年反復(fù)出現(xiàn)活動后氣短，伴咳嗽、咳痰，服藥治療可減輕，1月前加重來我院，胸部CT示雙肺彌漫結(jié)節(jié)、斑片狀高密度影，建議行肺穿刺活檢及基因檢測，患者拒絕，結(jié)合癥狀、影像學(xué)特點及家族史，診斷肺泡微石癥，給予抗感染、祛痰、平喘等對癥治療，癥狀減輕出院。查體：口唇無紫紺，雙肺語顫稍弱，雙肺呼吸音弱，未聞及啰音。輔助檢查：胸部CT示雙肺彌漫結(jié)節(jié)、斑片狀高密度影(圖3、4)。肺功能示：彌散功能呈輕度減退。甲狀旁腺激素測定12pmol/L；自身抗體未見明顯異常。

圖2 (縱隔窗)雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)、斑片狀鈣化灶，胸膜下融合成帶狀，形成“白描征”。

圖3 (肺窗)雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)、斑片狀高密度影，胸膜下成帶狀分布。

討 論

肺泡微石癥( pulmonary alveolar microlithiasis， PAM)是一種罕見的慢性肺疾病[1]，1918 年首先由 Harbitz 描述，1933 年由 Puhr 正式命名[2]。發(fā)病原因及機制尚不明確，與遺傳、高鈣血癥、變態(tài)反應(yīng)等可能有關(guān)[1]。有文獻稱該病為常染色體隱性遺傳性疾病，并將突變基因SLC34A2 定位于4p15[3]。目前公認有家族聚集性發(fā)病。

圖4 (縱隔窗)雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)、斑片狀鈣化灶，胸膜下融合成帶狀，形成“白描征”。

本文報道2例病例系同胞姐弟，患者父母近親結(jié)婚，育有1子3女，其中第3女和第4子診斷為肺泡微石癥，兩個姐姐目前未發(fā)病，下一代子女無發(fā)病患者，且下一代子女行相關(guān)基因檢測均未見突變基因。本報道患者檢測SLC34A2基因突變，SLC34A2編碼NaPi-Ⅱb蛋白，稱為磷酸鹽協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白，SLC34A2主要表達在嬰兒和成人肺泡Ⅱ型細胞中，是肺泡中唯一的磷酸鹽載體，磷脂降解后釋放出的磷酸鹽，可被其吸收并重新利用，因PAM中SLC34A2基因突變，導(dǎo)致蛋白NaPi-Ⅱb的功能異常，致使肺泡腔及間質(zhì)鈣、磷沉積，形成微結(jié)石[4]。且本文患者甲狀旁腺激素均升高，提示甲狀旁腺功能亢進，從而造成高血鈣，進一步加重鈣鹽沉積。

胸部X線及CT對PAM診斷有重要價值，結(jié)合影像學(xué)特點，可早診斷。早期 X 線表現(xiàn)為雙肺散在點狀結(jié)節(jié)，不易與粟粒性肺結(jié)核、沙塵肺等鑒別，隨病情進展，可表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的砂粒樣結(jié)節(jié)影，大小均勻，以雙肺中下野為著，病灶可聚集融合成“沙暴樣”或“暴風(fēng)雪”改變[5]。病情重者可有“白肺”表現(xiàn)[6]。CT晚期可表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的結(jié)節(jié)影，可融合成片，分布于雙側(cè)縱隔胸膜下及間葉胸膜下，通常描述為“白描征”或“火焰征”[7]。

PAM 病理具有特征性表現(xiàn)。大體標本可見肺組織切面有砂礫感，質(zhì)地稍硬；鏡下肺泡腔內(nèi)可見微結(jié)石，呈同心層狀排列，主要成分為鈣磷酸鹽[8]。

肺泡微石癥早期可無明顯臨床癥狀，或僅為輕微咳嗽，伴或不伴咳痰，痰多呈白色稀薄痰液，伴有感染可有黃痰，對癥治療后癥狀可緩解，故早期易誤診、漏診。隨病情進展，肺順應(yīng)性變差，彌散功能減退，癥狀逐漸加重，逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。肺功能早期無明顯變化，后期表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，彌散功能減退。病程終末期多死于呼吸循環(huán)衰竭。目前尚無特效治療，僅以對癥治療為主，晚期可考慮行肺移植，但因移植病例數(shù)量少，遠期療效不確定。