汪志海 楊坤 耿耿 芮玉峰 陶勇

肺癌已是我國(guó)惡性腫瘤中發(fā)病率及死亡率第一位的癌種，每年有大量新發(fā)病例[1-2]。并且，肺癌疾病譜也在轉(zhuǎn)變，既往以鱗癌、中央型、吸煙男性患者居多，現(xiàn)已逐漸表現(xiàn)為腺癌、周?chē)?、不吸煙女性居多。不僅如此，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是低劑量CT(low dose computed tomography, LDCT)篩查及高分辨CT(high-resolution computed tomography,HRCT)的普及，越來(lái)越多、越來(lái)越小的肺部結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)。眾所周知，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的診治難點(diǎn)在于鑒別診斷。尤其又以磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)最具爭(zhēng)議性，因?yàn)椴糠諫GO已被證實(shí)是早期的肺癌[3-5]。

就目前而言，GGO被定義為好發(fā)于肺實(shí)質(zhì)或非邊緣的、形狀不規(guī)則的、透明或半透明的密度區(qū)域，其中血管紋理及支氣管壁依然是可見(jiàn)的[6-7].GGO可能是AAH(Atypical adenomatous hyperplasia)、支氣管肺泡癌、腺癌，還可能是出血、炎癥、淋巴瘤和其他非腫瘤性疾病[8]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity, PGGO)惡性概率約59%～73%；混合型磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass opacity, MGGO)惡性概率達(dá)到80%以上[9]。但是，除外那些具有典型影像學(xué)特征(短毛刺、胸膜牽拉、支氣管通氣征、空泡征)的病例，大多數(shù)肺小結(jié)節(jié)無(wú)典型影像學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，要簡(jiǎn)單依靠實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查來(lái)給它們定性很難，金標(biāo)準(zhǔn)依然是病理檢查。在臨床上，如何取得病理診斷是關(guān)鍵。而對(duì)于病灶較小或位于肺邊緣，經(jīng)皮肺穿刺及支氣管鏡望塵莫及[10]。既往研究中，胸腔鏡局部切除術(shù)已被證實(shí)為一種微創(chuàng)、有效和可行的診治肺結(jié)節(jié)的技術(shù)。再加上如今，多發(fā)結(jié)節(jié)患者越來(lái)越多，無(wú)疑為診治及手術(shù)本身帶來(lái)挑戰(zhàn)，良好的術(shù)前定位至關(guān)重要。可以縮短手術(shù)時(shí)間甚至避免中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的可能。目前已知的肺結(jié)節(jié)定位方法主要有：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺帶鉤鋼絲定位、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺彈簧圈定位、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注入材料(鋇劑、美藍(lán)、碘油、核素、自體血、醫(yī)用膠等)定位、電磁導(dǎo)航支氣管鏡等[11-13]。我科目前常規(guī)開(kāi)展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺帶鉤神經(jīng)刺激阻滯針(德國(guó)寶雅醫(yī)療公司，20G*120mm)穿刺定位肺結(jié)節(jié)，對(duì)于直徑≤2.0cm、實(shí)性成分少的結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化治療。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集自2018-3月至2019-8月我科收治的62例，術(shù)前行CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位，后行胸腔鏡手術(shù)治療的肺小結(jié)節(jié)患者資料。其中，62例患者共68枚肺小結(jié)節(jié)，男性26名(41.9%)，女性36名(58.1%)；年齡24～72歲，中位年齡58歲；吸煙28例(45.2%)，不吸煙34例(54.8%)；左肺25枚(36.8%)，右肺43枚(63.2%)。

二、穿刺器械及方法

穿刺定位均于手術(shù)當(dāng)天，術(shù)前2小時(shí)最佳，以防脫鉤及并發(fā)癥發(fā)生。采用東芝Aquilion 16排螺旋CT掃描儀，病人進(jìn)入CT室，采用所需體位(如仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位等)于檢查機(jī)器上，應(yīng)用自制光柵薄層(3mm)平掃1次定位妥善后，測(cè)量進(jìn)針深度后常規(guī)消毒鋪巾，局麻，取上述穿刺針，垂直將穿刺針刺入小結(jié)節(jié)旁，再次CT掃描明確位置信息及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，釋放倒鉤，穿刺結(jié)束。鋪蓋紗布后(也可緊貼皮膚剪斷鋼絲)，敷貼固定。等待送手術(shù)室，行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中用蛇頭鉗將鋼絲拉入胸腔，完整切除肺小結(jié)節(jié)送檢快速病理，根據(jù)結(jié)果再擬定手術(shù)方式。如為良性病變、AAH、AIS、MIA、轉(zhuǎn)移瘤等則手術(shù)結(jié)束；如為惡性腫瘤且肺功能允許則行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)

結(jié) 果

一、術(shù)前定位結(jié)果

本研究共62例患者，68枚肺小結(jié)節(jié)。穿刺定位均于手術(shù)當(dāng)天，穿刺時(shí)間8min～35min，平均時(shí)間為14.4±5.3min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例脫鉤，穿刺成功率97.1%；8例出現(xiàn)并發(fā)癥；4例出現(xiàn)微量氣胸，3例出現(xiàn)肺周出血，1例針道出血，并發(fā)癥發(fā)生率11.8%。并發(fā)癥病例均無(wú)需進(jìn)一步處理，2例脫鉤患者均根據(jù)術(shù)中肺表面穿刺點(diǎn)順利完成手術(shù)。

圖1 A:肺內(nèi)少量出血；B：微量氣胸；C：術(shù)中情況

二、術(shù)后病理結(jié)果

62例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。術(shù)后病理證實(shí)：良性病變8例(包括肺內(nèi)淋巴結(jié)1例，肉芽腫性炎3例，AAH 4例)，浸潤(rùn)前病例(原位腺癌+微浸潤(rùn)腺癌)18例；轉(zhuǎn)移瘤4例，浸潤(rùn)性病例38例(見(jiàn)表1)。

表1 病理結(jié)果

三、相關(guān)潛在高危因素的單因素分析

我們將研究中可能影響到并發(fā)癥發(fā)生的潛在因素進(jìn)行分組并賦值：性別(男=0，女=1)、年齡(≤60周歲=0，>60周歲=1)、既往肺部疾病史(無(wú)=0，有=1)、結(jié)節(jié)位置(左肺=0，右肺=1)、結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)(大于1枚=0，1枚=1)、吸煙史(無(wú)=0，有=1)、結(jié)節(jié)距胸膜距離(≤2.0cm=0，>2.0cm=1)、穿刺時(shí)間(≤15min=0，>15min=1)、良惡性病變(良性=0，惡性=1)。本組無(wú)雙肺結(jié)節(jié)病例。將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：年齡、既往肺部疾病史、結(jié)節(jié)與胸膜距離、穿刺時(shí)間對(duì)并發(fā)癥發(fā)生有顯著影響，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 單因素分析顯示：在年齡、既往肺部疾病史、距胸膜距離、穿刺時(shí)間組，并發(fā)癥的發(fā)生率存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

根據(jù)以上單因素分析的結(jié)果，我們將有顯著性差異的四組再次進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示：既往肺部疾病史、距胸膜距離、穿刺時(shí)間是并發(fā)癥是否發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。

表3 多因素二元logistic回歸分析結(jié)果

討 論

HRCT技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多、越來(lái)越小的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)[14]。對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的定性變得更加復(fù)雜。在小結(jié)節(jié)的診治過(guò)程中，胸腔鏡手術(shù)被越來(lái)越多的提及[15]。但是，因?yàn)檫@些肺結(jié)節(jié)，尤其是GGO，多數(shù)是模糊的，無(wú)明確界限，甚至伴有空洞，所以在術(shù)中很難被觸摸而定位[16]。前文提及的各種方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，本研究中所說(shuō)Hook-wire定位穿刺是定位成功率最高(96%左右)的，容易開(kāi)展的，患者耐受度好的技術(shù)。

而關(guān)于穿刺常見(jiàn)的并發(fā)癥則在可接受范圍：1)氣胸，研究報(bào)道的發(fā)生率大同小異，大約20%左右[17]，但是大多是少量的(20%以下)、不引起明顯胸悶、無(wú)需進(jìn)一步處理的情況。也有學(xué)者報(bào)道出現(xiàn)30%左右的氣胸，且患者出現(xiàn)胸悶[18]。我們考慮可能和慢支肺氣腫、長(zhǎng)期抽煙以及反復(fù)穿刺存在相關(guān)性，在本研究中，我們常規(guī)準(zhǔn)備一次性胸穿包。2)血胸，發(fā)生率更低，約15%左右。多數(shù)情況為穿刺點(diǎn)的滲血，但是對(duì)于距離胸膜下很深的結(jié)節(jié)，容易出現(xiàn)出血情況。我們考慮可能與在這種情況下穿刺深度隨之相應(yīng)增加有關(guān)。另外，容易出現(xiàn)術(shù)中，切斷鉤線的可能，需謹(jǐn)而慎之。3)穿刺鉤脫落，臨床報(bào)道顯示發(fā)生率約5%[19]。穿刺鉤脫落好發(fā)于結(jié)節(jié)距離胸膜較近的情況。現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)顯示，讓患者平靜呼吸、穿刺后盡量少活動(dòng)、穿刺深度超過(guò)胸膜下2cm均可以降低脫落的可能。部分病例，即使脫落，術(shù)中根據(jù)胸膜表明的穿刺點(diǎn)，依然可以對(duì)距離胸膜較近的結(jié)節(jié)很好定位。本組研究的局限性在于病例數(shù)相對(duì)較少，我們今后會(huì)繼續(xù)積累病例，以求更好的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

總而言之，CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位肺小結(jié)節(jié)，安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、容易掌握，適合長(zhǎng)期開(kāi)展。有無(wú)肺部疾病史、結(jié)節(jié)距胸膜距離、穿刺時(shí)間是穿刺并發(fā)癥是否發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也提醒我們?cè)趯?duì)這些病人進(jìn)行穿刺定位時(shí)，精細(xì)操作，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。