王研 孫思慶 周本昊 姜迎厚 杜成

血管外肺水(Extravascular Lung Water，EVLW)是肺內(nèi)血管外的全部液體，取決于肺毛細血管靜水壓力、肺毛細血管通透性、血漿膠體滲透壓、淋巴循環(huán)等因素。肺切除術(shù)后，由于低氧、液體過負荷、炎癥反應(yīng)、肺循環(huán)阻力增加、單肺通氣導(dǎo)致肺損傷等眾多因素，導(dǎo)致EVLW增加。EVLW增加臨床上表現(xiàn)為肺水腫、氣體交換受損、呼吸衰竭，并可能導(dǎo)致術(shù)后患者急性肺損傷，死亡率20%～100%[1]。

肺切除術(shù)后圍術(shù)期容易出現(xiàn)肺水腫、肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥。老年患者心肺代償功能差，免疫功能下降，可能合并其他基礎(chǔ)疾病等原因，導(dǎo)致老年患者圍術(shù)期更易出現(xiàn)上述并發(fā)癥。而此類并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展往往伴隨著血管外肺水的增加。

對于肺切除術(shù)后患者EVLW進行早期可靠的評估，并作出及時的處理，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。目前用于監(jiān)測EVLW的方法包括：脈搏指示連續(xù)心排出量(PICCO)、CT、胸片、放射性核素等，因其有創(chuàng)性、操作繁瑣、準(zhǔn)確性不高等因素限制其使用。據(jù)報道[2-3]，EVLW與通過肺部超聲(LUS)評估的B線相關(guān)。但對于肺切除術(shù)后這類特殊的患者，缺乏相關(guān)研究報道。本研究通過部超聲對老年肺切除術(shù)患者圍術(shù)期的EVLW進行評估。

資料與方法

一、 一般資料

收集2018年08月-2019年08月收住本院ICU的肺切除術(shù)后患者53例。依據(jù)手術(shù)類型將所有入組患者分為兩組，肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)。記錄患者一般資料、手術(shù)時間、APACHEⅡ評分、圍術(shù)期氧合指數(shù)、圍術(shù)期出入量、既往病史等。術(shù)后常規(guī)每日行床邊X線胸片檢查。常規(guī)每日進行肺部聽診。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

二、 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)≥65歲；(2)計劃為治療目的的選擇性肺葉切除術(shù)或亞肺葉切除術(shù)；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分≤3分；(4)紐約心臟協(xié)會(NYHA)評分≤Ⅱ分。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往肺纖維化或間質(zhì)性肺疾；(2)近期胸外科手術(shù)；(3)不能按時進行肺部超聲；(4)術(shù)后需要機械通氣；(5)因皮下氣腫、過度肥胖等因素導(dǎo)致無法獲得清晰的超聲圖像。

三、方法

1 術(shù)前評估

包括詳細的病史、血氣分析、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、肺活量測定、超聲心動圖，排除右心室負荷過重、左心室舒張功能障礙和心臟功能障礙。

2 麻醉過程

常規(guī)術(shù)中監(jiān)測心電圖；置入橈動脈導(dǎo)管，以保證持續(xù)監(jiān)測血壓；置入頸內(nèi)靜脈置管。麻醉藥物選用丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼、阿曲庫銨。所有手術(shù)均選用單肺通氣(One-lung Ventilation，OLV)：置入大小合適的雙腔支氣管導(dǎo)管，并最終通過利用纖維支氣管鏡確定兩肺分隔。

3 手術(shù)過程

所有手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開胸或胸腔鏡(Video-Assisted Thoracic Surgery,VATS)。所有手術(shù)均包括系統(tǒng)淋巴結(jié)切除。所有患者術(shù)后立即拔管，術(shù)后未再插管。術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入ICU，所有患者常規(guī)采用目標(biāo)導(dǎo)向限制性補液策略(Goal-directed Fluid Restriction，GDFR)。(具體措施如下：圍術(shù)期術(shù)前所有患者均統(tǒng)一禁食禁飲時間，術(shù)中麻醉期間采用胸科手術(shù)麻醉僅補充生理需要量和術(shù)中丟失量，術(shù)中補液速度維持在3～5mL/kg/h，術(shù)中血壓若出現(xiàn)下降，必要時予以血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中采用脈搏壓變異度(PPV)行目標(biāo)導(dǎo)向容量管理監(jiān)測，術(shù)中維持PPV在5～7%，并維持術(shù)中循環(huán)、尿量、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)后通過超聲監(jiān)測下腔靜脈變異指數(shù)等方法維持容量穩(wěn)定。)

4 肺部超聲評估

入組患者超聲評估經(jīng)超聲培訓(xùn)合格的ICU醫(yī)師進行并解釋，對于患者病情不知曉。入組患者于術(shù)前1天、術(shù)后第1天、術(shù)后第4天進行肺部超聲評估。為了避免術(shù)中操作、術(shù)側(cè)引流管放置以及術(shù)側(cè)皮下氣腫等因素對于實驗結(jié)果的干擾，所有肺部超聲評估均針對健側(cè)半胸。超聲設(shè)備：便攜彩色多普勒超聲診斷儀VⅣID q(GENERAL ELECTRIC，美國)。評估過程：端坐位，同側(cè)手置于頸部后方。采用6分區(qū)法[4]：以腋前線、腋后線將健側(cè)半胸分為前、中、后三個區(qū)域，以第3肋為界分為六個區(qū)域(圖1)，記錄各區(qū)域B線，并參照最新國際肺部超聲評分表[5]進行半定量評分(見表1、圖2)。

四、統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行描述，采用行*列表資料的卡方檢驗。計量資料進行正態(tài)檢驗后，正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距進行描述，組間比較采用秩和檢驗。重復(fù)測定數(shù)據(jù)采用兩因素重復(fù)測量的方差分析。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

圖1 六分區(qū)法超聲評估

表1 肺部B線半定量評分表

圖2 肺部B線半定量評分示例

結(jié) 果

一、入院患者一般資料

入院患者組間比較：年齡、性別、既往病史、BMI、APACHEⅡ評分、術(shù)側(cè)等均無差異(P均>0.05)。所有患者均順利完成手術(shù)，肺葉切除組的手術(shù)時間長于亞肺葉切除組，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.009)(見表2)。術(shù)后康復(fù)中，僅有1例術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞，經(jīng)過抗凝后推遲出院，其余均按時出院。

二、B線及氧合指數(shù)在圍手術(shù)的價值

采用不同術(shù)式的老年患者，肺葉切除的B線指數(shù)明顯高于亞肺葉切除組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.780，P=0.033)(見圖3)。術(shù)后1d，患者的B線指數(shù)均明顯升高，而到4d時明顯下降(F=183.047，P<0.01)。術(shù)式和時間之間存在交互效應(yīng)，肺葉切除組術(shù)后升高幅度較大(F=3.238，P=0.043)。

術(shù)后老年患者氧合指數(shù)均于術(shù)后1d降低，4d逐漸回升(F=29.380，P<0.01)。術(shù)式和時間之間無明顯交互效應(yīng)，不同術(shù)式間比較氧合指數(shù)也無明顯差異(P均>0.05)。

相關(guān)性分析：B線指數(shù)與氧合指數(shù)中度負相關(guān)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.408，P<0.01)。

討 論

因為肺內(nèi)富含空氣，肺部一直使用超聲較少。

表2 入選患者一般情況

圖3 組間圍手術(shù)期B線評分的估計值

近年來隨著肺部超聲研究的深入，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)氣/水之間不同的比例導(dǎo)致了各種超聲征象并用來診斷不同的肺部疾病[6]。其中B線，又稱彗尾征( comet-tail sign)，被認為是由于水腫、慢性間質(zhì)性疾病等原因?qū)е滦∪~間隔增厚而產(chǎn)生的偽像[7]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者通過動物尸檢稱重[8]、PICCO測EVLWI數(shù)值[9]、定量CT等不同方法證實了B線征可以用于量化血管外肺水、評估肺水腫的嚴重程度，是評估半定量評估肺水腫的可靠手段之一。本研究顯示B線指數(shù)在圍術(shù)期變化趨勢與氧合指數(shù)趨于一致，體現(xiàn)了肺切除術(shù)患者圍術(shù)期健側(cè)肺水腫的發(fā)生發(fā)展吸收的全過程。

本研究結(jié)果中可以看出肺切除術(shù)后患者血管外肺水較術(shù)前明顯增加，究其原因有以下幾條。

一、肺切除術(shù)后由于肺動脈的主要分支破壞，分流血量的減少；肺血管床損失，肺循環(huán)阻力增加等原因，病人除呼吸功能受損外，右心的后負荷明顯增加。肺葉組的B線評分高于亞肺葉組，不難發(fā)現(xiàn)損傷肺組織范圍與EVLW相關(guān)。

二、圍術(shù)期不恰當(dāng)?shù)难a液。液體過負荷導(dǎo)致肺毛細血管靜水壓升高，引起EVLW的增加。

三、OLV引起氣壓傷、通氣/血流比例失調(diào)、炎癥反應(yīng)等[10]可能機制導(dǎo)致健側(cè)肺損傷，引起EVLW的增加。上述兩點可以從圍術(shù)期出入量、手術(shù)時間與B線評分之間的關(guān)系中得到印證。

四、本研究人群為老年患者，基礎(chǔ)心肺儲備功能差，其并發(fā)高血壓、糖尿病比率高，肺血管通透性差等。

血管外肺水的增加導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、肺泡氧交換障礙引起術(shù)后低氧、肺部感染等一系列并發(fā)癥。但目前臨床上缺乏早期評價肺水腫的指標(biāo)。單純的肺部聽診準(zhǔn)確性差[11]，胸部X線存在明顯滯后的時效性[12]，經(jīng)PICCO測量EVLW理論上來說準(zhǔn)確性最高，但因其有創(chuàng)、繁瑣、費用高等弊端，臨床上難以推廣使用。本研究中，肺部超聲對B線的測量可以從術(shù)后第1天就可以發(fā)現(xiàn)血管外肺水的情況，較胸片較早。究其原因，我們認為B線是由于小葉間隔水腫引起的超聲偽影，從原理上說是早于肺部啰音以及胸片改變的。B線的出現(xiàn)提示檢測窗中的肺水增多，而本研究在術(shù)前1d所有患者均行肺部超聲檢查，結(jié)果B線分值均為0，提示術(shù)前患者均不存在肺水腫、肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥。而術(shù)后肺水的增多，可以表明肺局部通氣-血流屏障可能存在破壞，這也是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，也是后期發(fā)生肺水腫、肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥的機制。超聲檢測可以更加早期以及簡便的發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，早期發(fā)現(xiàn)即意味著早期診斷、早期處理，從而降低此類患者圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險。因此超聲指導(dǎo)下的血管外肺水監(jiān)測的診斷效能較高，值得推廣。

本研究同樣存在一定的局限性。首先這是一項單中心研究；其次由于入組樣本量少，未能發(fā)現(xiàn)B線指數(shù)升高與并發(fā)癥之間的關(guān)系；第三缺乏PICCO、CT、尸檢稱重等公認方法的印證。同時需要注意到肺葉切除組的手術(shù)時間明顯長于亞肺葉切除組，可能給結(jié)果帶來額外的偏差，因此進一步擴大樣本量、加深相關(guān)研究顯得尤為重要。

結(jié) 論

肺部超聲可以早期發(fā)現(xiàn)血管外肺水的增加，進而為胸外科圍術(shù)期危重患者的早期識別、早期處理提供可能，降低此類患者的并發(fā)癥風(fēng)險。