董雪梅， 葉 萍， 張 翀， 韓 璐， 杜曉鐘

（甘肅省婦幼保健院臨床檢驗中心，甘肅 蘭州 730050）

妊娠婦女凝血因子活性和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）水平易升高，機體表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)屬于生理保護機制，可以避免分娩時大出血的發(fā)生，但同時也增加了血栓發(fā)生的風險[1-2]。因此，對妊娠婦女出凝血狀態(tài)進行準確評估及管理十分重要。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種快速、全面評估凝血功能的檢測方法，可以動態(tài)監(jiān)測凝血、血小板（platelet，PLT）聚集、纖溶等情況[3-4]。目前，尚無明確的妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間[5]。本研究通過比較蘭州地區(qū)不同妊娠階段健康妊娠婦女和健康非妊娠婦女TEG參數(shù)，以期為蘭州地區(qū)健康妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間的建立提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年7月在甘肅省婦幼保健院正常接受產(chǎn)前檢查的健康妊娠婦女468名，其中早孕（≤12周）123名、中孕（13～27周）158名、晚孕（≥28周）187名，年齡（31±7）歲。納入標準：單胎；自然受孕；經(jīng)陰道分娩；分娩時孕周為37～42周。另選取健康非妊娠體檢婦女122名，作為對照組，年齡（32±6）歲，均無心、肝、腎、血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病，未使用抗PLT及抗凝血功能藥物。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 儀器與試劑

美國Haemoscope公司TEG 5000型TEG分析儀，TEG普通杯（批號HMO4060），高嶺土激活劑（批號HMO3918）。日本Sysmex公司CS-5100全自動血凝分析儀，德國西門子公司試劑，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）試劑（批號562809），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）試劑（批號557238A），F(xiàn)ib試劑（批號54752A），CaCl2試劑（批號539796），凝血酶時間（thrombin time，TT）試劑（批號47189）。日本Sysmex公司XE-5000全自動血細胞分析儀，EPK稀釋液（批號G8244），4DL細胞分類溶血素（批號R8044），SLS-210溶血素（批號A8005）。

1.3 方法

采集所有研究對象靜脈血3份。2份2.7 mL置于109 mmol/L枸櫞酸鈉真空抗凝管中，抗凝劑與靜脈血比例為1∶9，輕輕顛倒混勻5～10次，用于PT、APTT、TT、Fib（1 500×g離心15 min，凝固法）及TEG參數(shù)（R值、K值、α角、MA值、CI值）檢測；1份2.0 mL置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，用于PLT計數(shù)檢測。所有檢測均在2 h內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19. 0 軟件進行統(tǒng)計分析。采用百分位數(shù)法建立TEG參數(shù)參考區(qū)間，以x±1.96s表示。呈正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。采用Spearman檢驗分析TEG參數(shù)與傳統(tǒng)凝血指標的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組TEG參數(shù)結(jié)果比較

隨著妊娠的進展，R值、K值逐漸降低，α角、MA值、CI值逐漸升高。早孕組各TEG參數(shù)雖較對照組有高凝狀態(tài)的變化趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。中孕組與對照組比較，除MA值外，R值、K值、α角及CI值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表現(xiàn)為R值、K值降低，α角及CI值升高。晚孕組與對照組比較，各TEG參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表現(xiàn)為R值、K值降低，α角、MA值及CI值升高。中孕組、晚孕組與早孕組比較，除α角顯著升高（P＜0.05）之外，R值、K值、MA值、CI值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。中孕組與晚孕組比較，各TEG參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

2.2 TEG參數(shù)與傳統(tǒng)凝血指標的相關(guān)性

R值與PT呈正相關(guān)（P＜0.01）；α角與Fib、PLT計數(shù)呈正相關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）；MA值與Fib、PLT計數(shù)呈正相關(guān)（P＜0.01）。APTT、TT與各TEG參數(shù)之間均無相關(guān)性（P＞0.05），CI值與各傳統(tǒng)凝血指標之間均無相關(guān)性（P＞0.05）。見表1。

表1 TEG參數(shù)與傳統(tǒng)凝血指標的相關(guān)系數(shù)

2.3 不同妊娠階段健康妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間

不同妊娠階段健康妊娠婦女TEG參數(shù)的95%參考區(qū)間見表2。

表2 不同妊娠階段健康妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間

3 討論

美國臨床實驗室標準化協(xié)會指南[6]要求，參考區(qū)間的建立應(yīng)使用95%可信區(qū)間，非參數(shù)估計的最小樣本例數(shù)應(yīng)不少于153例，本研究選取妊娠婦女468名，其中孕組、晚孕組均超過153名。本研究結(jié)果顯示，隨著妊娠的進展，R值、K值逐漸降低，α角、MA值、CI值逐漸升高，提示妊娠婦女處于高凝狀態(tài)，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[5，7-9]。本研究結(jié)果顯示，早孕組各TEG參數(shù)雖較對照組有高凝狀態(tài)的變化趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在孕早期（≤12周）還未出現(xiàn)較明顯的高凝狀態(tài)變化，這與龔波等[7]早孕組K值較未孕組降低，α角、CI值升高，R值、MA值差異無統(tǒng)計學(xué)意義的研究結(jié)果不同。TEG參數(shù)R值主要反映凝血因子的綜合作用，高凝時縮短，本研究早孕組R值無明顯變化，但隨著孕周的增加逐漸縮短，提示妊娠期凝血因子活性從孕中期開始逐漸增強。K值與α角主要反映Fib水平，本研究隨著孕周的增加K值逐漸降低，α角逐漸升高，無論是中孕組還是晚孕組與對照組比較，或中孕組、晚孕組與早孕組比較，α角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在整個妊娠階段Fib水平呈進行性升高，到孕晚期可升至4～6 g/L，較非孕期增加約50%[10]。本研究MA值無論在孕早期還是在孕中期均無明顯變化，直到孕晚期才表現(xiàn)顯著升高，提示妊娠婦女PLT功能從孕晚期開始逐漸增強，BOEHLEN等[11]對7 000例足月妊娠孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，由于妊娠期血液稀釋以及PLT消耗增加等原因，妊娠婦女PLT數(shù)量較非妊娠婦女PLT數(shù)量有所下降，但血液中新生PLT、大PLT比例增加，酶活性強，功能活躍，加之血栓素A2在孕中期后穩(wěn)步增加，PLT黏附性與聚集性增強[12]。反映凝血功能整體水平的CI值從孕中期后隨孕周的增加而升高，提示隨著妊娠的進展，妊娠婦女高凝狀態(tài)進一步增強[13-14]。為了避免分娩時過量出血，在孕早期妊娠婦女體內(nèi)凝血系統(tǒng)就已開始出現(xiàn)高凝狀態(tài)變化，至孕后期這種高凝狀態(tài)愈加明顯，F(xiàn)ib水平與凝血因子水平的顯著升高以及PLT功能的增強，使妊娠婦女凝血系統(tǒng)達到一個新的平衡，這與許亞莉等[15]的研究結(jié)果一致。因此，建立適合妊娠婦女的TEG參數(shù)參考區(qū)間是十分有必要的，其可用于妊娠階段凝血狀態(tài)的監(jiān)測。

本研究結(jié)果顯示，R值與PT呈正相關(guān)，α角與Fib、PLT計數(shù)呈正相關(guān)，MA值與Fib、PLT計數(shù)呈正相關(guān)，提示TEG參數(shù)可替代傳統(tǒng)凝血指標，在妊娠婦女凝血功能監(jiān)測中發(fā)揮一定作用。

本研究所得TEG參數(shù)結(jié)果和一些文獻報道結(jié)果不完全一致，但總體趨勢基本相同。這可能是由于各研究所使用方法不同所致，本研究為前瞻性研究，而部分其他研究為回顧性研究，并且研究對象種族與地域及檢測方法也存在一定的差異。因此，建立適合本地區(qū)妊娠婦女TEG參數(shù)參考區(qū)間，有利于臨床醫(yī)生對妊娠婦女凝血功能作出準確判斷，可更加精確地對妊娠階段凝血異常進行解釋與分析。