張文標 余斌 梁顯球 黎浩暉 伍志健 鄧征智

肱骨近端骨折指的是在肱骨頭關節(jié)面至肱骨外科頸距離1～2 cm處之間發(fā)生的骨折,包括肱骨干近端、大小結節(jié)和肱骨頭等多個結構,相關數(shù)據(jù)顯示這種骨折能夠占到全身骨折類型的4%～5%,60歲以上老年女性是高發(fā)人群,并且發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)出迅速升高的趨勢,與30年前相比甚至達到了3倍之多［1］。關于肱骨骨折的治療一般選擇手術方式,手術療效也得到了一致認可,但是對于老年人肱骨近端復雜骨折的手術種類選擇還存在不同意見,為了尋找更加科學合理的手術方式,本院在2017年1月～2019年1月采取A0肱骨近端Philos 鎖定鋼板內(nèi)固定術和人工肱骨頭置換術對選取的患者進行治療,探究并比較這兩種方法的短期療效、術中出血量、手術時間以及手術后并發(fā)癥,旨在為今后的治療提供有價值的參考,現(xiàn)將報告整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽選2017年1月～2019年1月本院收治的66例肱骨近端復雜骨折老年患者,采用單雙號法分為觀察組以及對照組,各33例。對照組男20例、女13例,平均年齡(68.53±3.26)歲；觀察組男19例、女14例,平均年齡(67.41±3.66)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者均由同一組手術醫(yī)生進行手術操作。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用Philos 鎖定鋼板內(nèi)固定術。首先給予患者全身麻醉,采取平臥位或者沙灘椅位,手術過程中要注意對頭靜脈的保護,麻醉起效之后向內(nèi)將胸大肌牽開,向外將三角肌牽開［2］,仔細觀察并且識別內(nèi)部大小結節(jié)和肱二頭長頭肌的具體位置,確定位置后選取肱二頭肌長肌腱作為標志,徹底清理骨折端的雜質(zhì)和破損組織,完全暴露發(fā)生骨折的部位,盡量減少對血運的破壞,根據(jù)骨折復位的原則通過推壓、牽引和撬撥等方式對骨折塊進行處理,存在骨缺損者常規(guī)置入同種異體骨填充,根據(jù)患者骨折部位實際情況取用合適大小的Philos鋼板放在大結節(jié)下5 mm和結節(jié)間溝后方 10 mm 處,再用導向器鉆孔,近端鉆入 4～6 顆鉆釘,遠端鉆入2～3顆鉆釘,C型臂透視確定復位效果,適當修補受損關節(jié)囊和肩袖,效果滿意、肩關節(jié)被動活動良好、固定牢靠就可以置入1根負壓引流管,逐層縫合切口［3］。

1.2.2 對照組 采用人工肱骨頭置換術。首先給予患者全身麻醉,采取仰臥位,入路后注意對頭靜脈的保護,可以適當向內(nèi)側牽柔,將關節(jié)囊切開,完全暴露大小結節(jié)肱骨頭,在清理碎骨塊的同時保護肩關節(jié)周圍軟組織,避免肱二頭肌長肌腱受到損傷,取出肱骨頭之后需要對其進行仔細長度測量,并以此確認植入假體的大小尺寸［4］,用髓腔挫依次擴大髓腔,安裝肱骨柄和肱骨頭試模,注意假體的高度要與大結節(jié)上緣相平或者較高,肱骨縱軸和結節(jié)間溝作為標志。假體置入后的后傾角保持在35～40°,修補肩袖后置入1根負壓引流管,逐層縫合［5］。

1.3 術后處理 手術后要對患者的患肢使用三角巾懸吊4～6周,早期主動活動患側的手指間關節(jié)、手腕和手肘,在保護下被動活動肩關節(jié),2周后可以進行患肢的內(nèi)外旋轉、下垂鐘擺和屈伸等鍛煉,但是一定要注意活動的強度不宜過大,應該在大小結節(jié)固定強度范圍之內(nèi),6周內(nèi)不要主動牽伸,逐漸增加關節(jié)活動范圍,循序漸進完成患側的康復［6］。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后6個月的肩關節(jié)功能,隨訪時間、手術時間、出血量、Neer評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。肩關節(jié)功能采用Neer肩關節(jié)功能評分進行判定,總分為100分,解剖位置恢復情況占10分,關節(jié)活動范圍占25分,關節(jié)功能占30分,患處疼痛感占35分。患者評分＜70分為差,70～80分為可,81～90分為良,91～100分為優(yōu)。優(yōu)良率 =(優(yōu) +良 )/總例數(shù)×100%?；颊咴谑中g結束后2 d、1個月、3個月、6個月和12個月都要分別進行1次復查,醫(yī)生主要針對關節(jié)正位情況給予后續(xù)恢復的建議,若出現(xiàn)固定位置不佳、愈合情況不好和缺血壞死等則立即采取合適方式處理［7］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后6個月的肩關節(jié)功能對比 術后6個月,觀察組患者的肩關節(jié)功能優(yōu)良率為90.91%,與對照組的84.85%對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的隨訪時間、手術時間、出血量、Neer評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組患者的隨訪時間、手術時間、出血量、Neer評分對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組術后發(fā)生3例鋼板與肩峰撞擊綜合征,3例螺釘穿入肩關節(jié),并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%；對照組術后發(fā)生1例大結節(jié)移位,并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者術后6個月的肩關節(jié)功能對比(n,%)

表2 兩組患者的隨訪時間、手術時間、出血量、Neer評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況對比［ ±s,n(%)］

表2 兩組患者的隨訪時間、手術時間、出血量、Neer評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況對比［ ±s,n(%)］

注 ：與對照組對比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 隨訪時間(個月) 手術時間(min) 出血量(ml) Neer評分(分) 并發(fā)癥觀察組 33 12.02±3.64 87.11±5.08 117.67±26.09 88.64±2.83 6(18.18)a對照組 33 11.93±3.20 89.19±8.26 120.11±24.97 89.47±3.78 1(3.03)t/χ2 0.107 1.232 0.388 1.010 3.995 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

Philos鎖定鋼板是一種髓外內(nèi)固定材料,具有貼服性好、無需塑形等優(yōu)點,可以通過鋼板螺釘之間的成角形成整體,避免螺釘出現(xiàn)松動和脫落等情況,對復雜骨折有著十分良好的效果,尤其針對骨質(zhì)疏松以及粉碎性骨折,在維持骨塊良好抓持力的同時還允許個體化治療［8］,所以鎖定鋼板的使用可以很大程度上幫助患者早期功能鍛煉,避免意外情況出現(xiàn),減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,提升患者和家屬的滿意程度。對肱骨近端復雜骨折采取手術進行治療主要是為了盡快恢復患者的肩關節(jié)功能,減輕患處疼痛,關節(jié)置換術雖然能夠比較理想的緩解疼痛［9］,但是在維持肩關節(jié)力量和活動范圍等方面還存在不足［10］。本次研究通過與鎖定鋼板治療的對比,仔細評估了兩種方式的臨床效果,結果顯示,術后6個月,觀察組患者的肩關節(jié)功能優(yōu)良率為90.91%,與對照組的84.85%對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者的隨訪時間、手術時間、出血量、Neer評分對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組術后發(fā)生3例鋼板與肩峰撞擊綜合征,3例螺釘穿入肩關節(jié),并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%；對照組術后發(fā)生1例大結節(jié)移位,并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,針對老年肱骨近端復雜骨折不論是Philos鎖定鋼板內(nèi)固定還是人工肱骨頭置換都要依據(jù)實際情況制定具有針對性和個體化的手術治療方案,鎖定鋼板內(nèi)固定已經(jīng)有了成熟的技術,為了提升效果醫(yī)生要考慮骨質(zhì)情況、年齡和骨折類型等多方面因素選擇合適的內(nèi)固定方式,單純從術后并發(fā)癥角度來看,人工肱骨頭置換術最為理想。不過本次研究所選取的患者樣本量不大,術后隨訪跟蹤調(diào)查的時間較短,所得結果準確性有待進一步提升。