湯鈺慧 戴 婷 楊冬艷 焦 丹

患者女，38 歲，因體格檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)入院。頸部超聲檢查：甲狀腺右葉及峽部體積增大，內可見多發(fā)細密點狀強回聲，呈彌漫性分布（圖1A）；右葉上極可見寬約0.88 cm的低回聲，迂曲走行，其內可探及多條細線樣血流信號（圖1B），中心部另可見一3.02 cm×0.72 cm條管型無回聲，其內未探及血流信號（圖1C）；該低回聲向峽部延伸，占據(jù)整個峽部前方，且與右葉及峽部腺體分界不清；同時向外跨過右頸總動脈前方，與右頸內靜脈相延續(xù)，且在頸內靜脈內形成附壁低回聲（圖1D）。右側頸部可見多個腫大淋巴結，內可見多發(fā)點狀強回聲。超聲提示：甲狀腺右葉及峽部乳頭狀癌（彌漫硬化型？）伴右側甲狀腺上靜脈、頸內靜脈癌栓形成；右側頸部淋巴結轉移。超聲引導下甲狀腺結節(jié)穿刺細胞學檢查診斷為右葉異型細胞可疑癌。后行甲狀腺癌根治術，術后病理檢查：肉眼于右葉及峽部見灰白腫物，組織學可見腫物無明顯包膜，形態(tài)不規(guī)則；鏡下觀見大小不等濾泡，細胞核呈毛玻璃樣，濾泡上皮增生呈浸潤性生長，癌組織廣泛纖維化及鈣化，伴右側頸內靜脈癌栓及右側頸部淋巴結轉移（圖2）。免疫組化檢查：Galectin-3（+），CK19（+），Ki-67（局灶2%+），TTF-1（+），Tg（+），CgA（-），SyN（-），CD56（-），剛果紅染色（-）。組織形態(tài)學及免疫組化結果診斷為甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。術后行放射性核素治療。

圖1 甲狀腺濾泡型乳頭狀癌合并右側頸內靜脈、甲狀腺上靜脈癌栓聲像圖

圖2 甲狀腺濾泡型乳頭狀癌合并右側頸內靜脈、甲狀腺上靜脈癌栓病理圖（HE染色，×200）

討論：甲狀腺濾泡型乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌的亞型之一，發(fā)病率約占9.0%～22.5%［1］。依據(jù)有無包膜，可分為浸潤性和包裹性，根據(jù)是否伴有包膜和（或）血管浸潤，可將包裹性進一步分為非浸潤性包裹性和浸潤性包裹性［2］。不同病理亞型的聲像圖存在很大的差異，最常見的聲像圖特征為：圓形或橢圓形的實性等回聲或低回聲，邊緣光整，無微鈣化［3-4］；本例患者超聲表現(xiàn)為不均質實性低回聲，無明顯結節(jié)及腫塊，邊界不清，可見大量微鈣化，與彌漫硬化型乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)相似［5］。本病較少出現(xiàn)血管、包膜及腺外侵犯［6］；而本例患者卻較早出現(xiàn)血行轉移的超聲表現(xiàn)。本例患者超聲表現(xiàn)不典型，又在無任何臨床不適癥狀的情況下，較早合并頸內靜脈及甲狀腺上靜脈同時形成癌栓實屬少見。右甲狀腺上靜脈位于甲狀腺腺體之內，與甲狀腺峽部及右葉緊密相連，分界不清，血管內癌栓與腺體內癌腫鑒別困難。本病主要鑒別要點：①右甲狀腺上靜脈低回聲癌栓走行迂曲，局部中心部呈管型無回聲（筆者認為是腺體內癌腫由外向內包裹浸潤右甲狀腺上靜脈形成的封閉管腔），內無血流信號，但延續(xù)連貫，與其外側的右頸內靜脈相延續(xù)，可與腺體內癌腫的局限性特點相鑒別；②甲狀腺峽部及右葉的癌腫呈彌漫性點狀強回聲，而右甲狀腺上靜脈的癌栓呈低回聲。

總之，超聲檢查是甲狀腺癌合并大靜脈癌栓患者的首選檢查方法，可顯示癌栓的形態(tài)結構及血供特征，還可評價癌栓與腫瘤的關系。超聲醫(yī)師在對甲狀腺腫塊與周圍血管進行仔細檢查時，需注意是否存在靜脈癌栓轉移，為臨床腫瘤分期及治療方案提供參考。