湯鈺慧 戴 婷 楊冬艷 焦 丹

患者女，38 歲，因體格檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)入院。頸部超聲檢查：甲狀腺右葉及峽部體積增大，內(nèi)可見多發(fā)細密點狀強回聲，呈彌漫性分布（圖1A）；右葉上極可見寬約0.88 cm的低回聲，迂曲走行，其內(nèi)可探及多條細線樣血流信號（圖1B），中心部另可見一3.02 cm×0.72 cm條管型無回聲，其內(nèi)未探及血流信號（圖1C）；該低回聲向峽部延伸，占據(jù)整個峽部前方，且與右葉及峽部腺體分界不清；同時向外跨過右頸總動脈前方，與右頸內(nèi)靜脈相延續(xù)，且在頸內(nèi)靜脈內(nèi)形成附壁低回聲（圖1D）。右側(cè)頸部可見多個腫大淋巴結(jié)，內(nèi)可見多發(fā)點狀強回聲。超聲提示：甲狀腺右葉及峽部乳頭狀癌（彌漫硬化型？）伴右側(cè)甲狀腺上靜脈、頸內(nèi)靜脈癌栓形成；右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學(xué)檢查診斷為右葉異型細胞可疑癌。后行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查：肉眼于右葉及峽部見灰白腫物，組織學(xué)可見腫物無明顯包膜，形態(tài)不規(guī)則；鏡下觀見大小不等濾泡，細胞核呈毛玻璃樣，濾泡上皮增生呈浸潤性生長，癌組織廣泛纖維化及鈣化，伴右側(cè)頸內(nèi)靜脈癌栓及右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖2）。免疫組化檢查：Galectin-3（+），CK19（+），Ki-67（局灶2%+），TTF-1（+），Tg（+），CgA（-），SyN（-），CD56（-），剛果紅染色（-）。組織形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果診斷為甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。術(shù)后行放射性核素治療。

圖1 甲狀腺濾泡型乳頭狀癌合并右側(cè)頸內(nèi)靜脈、甲狀腺上靜脈癌栓聲像圖

圖2 甲狀腺濾泡型乳頭狀癌合并右側(cè)頸內(nèi)靜脈、甲狀腺上靜脈癌栓病理圖（HE染色，×200）

討論：甲狀腺濾泡型乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌的亞型之一，發(fā)病率約占9.0%～22.5%［1］。依據(jù)有無包膜，可分為浸潤性和包裹性，根據(jù)是否伴有包膜和（或）血管浸潤，可將包裹性進一步分為非浸潤性包裹性和浸潤性包裹性［2］。不同病理亞型的聲像圖存在很大的差異，最常見的聲像圖特征為：圓形或橢圓形的實性等回聲或低回聲，邊緣光整，無微鈣化［3-4］；本例患者超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)實性低回聲，無明顯結(jié)節(jié)及腫塊，邊界不清，可見大量微鈣化，與彌漫硬化型乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)相似［5］。本病較少出現(xiàn)血管、包膜及腺外侵犯［6］；而本例患者卻較早出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)。本例患者超聲表現(xiàn)不典型，又在無任何臨床不適癥狀的情況下，較早合并頸內(nèi)靜脈及甲狀腺上靜脈同時形成癌栓實屬少見。右甲狀腺上靜脈位于甲狀腺腺體之內(nèi)，與甲狀腺峽部及右葉緊密相連，分界不清，血管內(nèi)癌栓與腺體內(nèi)癌腫鑒別困難。本病主要鑒別要點：①右甲狀腺上靜脈低回聲癌栓走行迂曲，局部中心部呈管型無回聲（筆者認(rèn)為是腺體內(nèi)癌腫由外向內(nèi)包裹浸潤右甲狀腺上靜脈形成的封閉管腔），內(nèi)無血流信號，但延續(xù)連貫，與其外側(cè)的右頸內(nèi)靜脈相延續(xù)，可與腺體內(nèi)癌腫的局限性特點相鑒別；②甲狀腺峽部及右葉的癌腫呈彌漫性點狀強回聲，而右甲狀腺上靜脈的癌栓呈低回聲。

總之，超聲檢查是甲狀腺癌合并大靜脈癌栓患者的首選檢查方法，可顯示癌栓的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血供特征，還可評價癌栓與腫瘤的關(guān)系。超聲醫(yī)師在對甲狀腺腫塊與周圍血管進行仔細檢查時，需注意是否存在靜脈癌栓轉(zhuǎn)移，為臨床腫瘤分期及治療方案提供參考。