方曉亮 黃云騰 徐卯升 徐國鋒 賀 雷 李約延 張君頎 張琪敏 耿紅全

據(jù)文獻報道，過去20年美國兒童腎結石的發(fā)病率每年上升6%～10%，這項基于美國人口的觀察性研究，估計兒童腎結石平均年發(fā)病率為36／10萬～57／10萬［1］。近年來，我國兒童腎結石的發(fā)病率也有明顯上升趨勢，尤其是新疆地域。兒童腎結石復發(fā)風險較高，及時評估和處理很重要，其總體目標是徹底清除結石，保護腎功能，減少對腎臟的損傷［2］。目前臨床上治療兒童腎結石常用方法有體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、采用輸尿管軟鏡的逆行腎內取石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）小兒尿路結石指南推薦≥2 cm的多發(fā)性兒童腎結石以PCNL為一線治療方法。本研究回顧性分析上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院2018年8月至2019年11月應用可視化超微通道經皮腎鏡碎石術治療14例兒童無積水腎結石的臨床資料，評估其臨床療效及安全性。

材料與方法

一、臨床資料

收集上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院2018年8月至2019年11月經可視化超微通道經皮腎鏡碎石術治療的14例無積水腎結石患兒病例資料，病例納入標準：鹿角形結石、單顆結石≥2 cm、腎盂腎盞內多發(fā)結石、ESWL治療無效的腎結石，同時患側腎盂分離前后徑≤10 mm；排除標準：腎結石合并有腎盂分離前后徑＞10 mm、患有心血管疾病及出血性疾病且術前控制效果不佳者；合并泌尿系統(tǒng)狹窄畸形者；未接受治療或未控制的急性尿路感染者。所有患兒家屬同意并簽署手術知情同意書后實施手術治療。14例（15側）無積水腎結石患兒，其中左側6例，右側7例，雙側1例；單發(fā)結石3例，多發(fā)結石11例。手術中位年齡為60．77個月，年齡范圍為7～190個月，結石平均直徑為（14．47±6．52）mm，范圍8～30 mm。結石的平均CT值為（1 031．80±341．35）HU，范圍498～1 951 HU。14例無積水腎結石患兒的具體臨床資料見表1。

表1 14例無積水腎結石患兒臨床資料Table 1 Clinical data of 14 children with nephrolithiasis without hydronephrosis

二、手術方法

手術均采用氣管插管全身麻醉，患兒先取膀胱截石位，膀胱鏡下向患側輸尿管插入4Fr或5Fr輸尿管導管，退鏡后膀胱內留置導尿管，并將輸尿管導管和導尿管一并固定后，患兒改俯臥位，墊高腰腹部使腰背部平坦。

建立皮腎通道：穿刺點選擇腋后線與肩胛下線之間第11肋間至第12肋下區(qū)域。從輸尿管導管注入生理鹽水，形成人工腎積水，經B超（西門子）引導確定穿刺角度和深度后，采用德國鉑立Microperc?F4．8可視化穿刺針在直視下行目標盞穿刺。穿刺過程中從灌注通道注入生理鹽水，通過外接攝像連接的顯示器全程觀察穿刺途徑組織，穿刺成功后觀察通道質量，將穿刺針留置腎盂腎盞最佳位置后拔除針芯，置入導絲，經穿刺點切開皮膚，采用筋膜擴張器從8Fr依次擴張至12Fr，留置12Fr一次性剝皮鞘并固定（圖1）。經剝皮鞘置入8Fr德國鉑立腎鏡，找到結石后予鈥激光碎石至3 mm以下，置入200μm或550μm的鈥激光纖維，激光功率20 W（20 Hz／1．0 J）進行碎石，碎石隨灌洗液經同一通道排出，術畢留置輸尿管D-J管及12F腎造瘺管。術后第2天行腹部平片（plain film of Kidney-Ureter-Bladder，KUB）和超聲檢查查看有無殘留結石，如沒有結石殘留則術后3～5 d拔除腎造瘺管，術后4周在膀胱鏡下取出D-J管。術后采用腹部平片、超聲或CT檢查評估結石清除率，影像學表明結石完全消失或尿路殘留碎片結石＜4 mm則視為碎石成功。

三、資料收集

術前一般資料包括性別、年齡、左右側以及結石負荷量等；手術及術后資料包括：皮腎通道建立成功率、手術平均時間、術中及術后并發(fā)癥、術后血紅蛋白下降值、術后平均住院天數(shù)、結石清除率等。Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對術后的并發(fā)癥進行分級，以Clavien gradeⅠ～Ⅱ為次要并發(fā)癥，Clavien gradeⅢ～Ⅴ為主要并發(fā)癥。

圖1 可視化超微通道經皮腎鏡碎石術 注 A：體位和穿刺部位；B：B超引導下穿刺；C：穿刺入目標盞，見結石；D：8Fr腎鏡碎石取石術；E：經皮腎通道外觀Fig．1 Visualized ultra-mini percutaneous nephrolithotripsy

結 果

所有患兒一次性成功建立皮腎通道，13例患兒單通道完成碎石、取石，1例鹿角形結石再輔助一F4．8極微通道進行碎石。平均手術時間（107．00±18．25）min，范圍80～145 min。術后血紅蛋白下降量（13．60±10．93）g／L，范圍1～33 g／L，均未行輸血治療。術后平均住院時間（6．87±2．97）d，范圍3～14 d。單次結石清除率80%（12／15），二期結石清除率93．3%（14／15）。其中1例患兒于術后1周復查KUB和超聲均提示腎盂內有直徑約8 mm的結石殘留，輔助行ESWL治療后結石完全清除；2例鹿角形結石負荷大需要分期手術，二期行PCNL后結石完全清除。14例患兒術后均出現(xiàn)不同程度的血尿（Clavien gradeⅠ），未予以特殊處理，1～3 d內自行緩解；2例術后出現(xiàn)發(fā)熱（Clavien gradeⅡ），經血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等檢查后明確為尿路感染，對癥治療后好轉；Clavien gradeⅠ～Ⅱ均為次要并發(fā)癥。未出現(xiàn)感染性休克、大出血、腎集合系統(tǒng)穿孔、胸腹部重要臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。術后結石成分分析，單一草酸鈣結石3例，草酸鈣結石和碳酸磷灰石混合性結石5例，胱氨酸結石2例，單一碳酸磷灰石3例，尿酸和尿酸銨結石1例（表2）。術后平均隨訪時間（12．58±4．87）個月，范圍6～22個月，僅有1例胱氨酸結石復發(fā)。

討 論

兒童腎結石總體發(fā)病率低，但結石的自發(fā)排出率僅為34%～47%，且腎結石對處于生長發(fā)育期兒童腎功能的影響大于成人，這就意味著超過50%的兒童腎結石需要積極治療［3］。相對成人，兒童腎結石大多數(shù)存在先天性代謝異常，尤其是原發(fā)性高草酸尿癥和胱氨酸尿癥，本組1例胱氨酸尿癥患兒，術后11個月結石復發(fā)。兒童腎結石復發(fā)率和重復治療率均較高，開放性手術往往會給二次治療造成較大的影響，故兒童腎結石應優(yōu)先考慮微創(chuàng)治療。ESWL、PCNL和RIRS是目前臨床治療兒童腎結石的主要手段。ESWL作為＜2 cm腎結石治療的首選方法，PCNL被推薦為兒童腎結石直徑≥2 cm和復雜性結石的一線治療方法，盡管一次PCNL術后的結石清除率＞85%，但在兒童這一類特殊群體中，對兒童較小的腎臟使用成人手術儀器行PCNL會增加術后相關并發(fā)癥，尤其是出血［4］。與成人相比，兒童對血紅蛋白下降更為敏感，嚴重的腎臟出血可能會導致早期終止手術和器官功能障礙，甚至死亡［5］。有研究表明，碎石通道的大小與術中、術后出血有關，使用更小直徑的碎石通道可減少出血量和降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對結石清除率沒有明顯的影響［6］。Bilen［7］比較了26F、20F和14F Mini-PCNL這幾種通道大小下的兒童PCNL，各組患兒的結石負荷、術后血紅蛋白下降均無明顯差異，然而26F、20F組有更高的輸血率，同時14F Mini-PCNL組擁有90%結石清除率，相比較于26F組的69．5%和20F組的80%更高。本組一期結石清除率80%（12／15），二期結石清除率93．3%（14／15），與文獻報道的超微通道PCNL結果相似［8］。但對于結石負荷較大的鹿角形結石，超微通道經皮腎鏡碎石術存在結石清除速率下降，手術時間延長，增加了二期手術和并發(fā)癥發(fā)生的風險，因此關于選取何種通道治療兒童腎結石可獲得最佳療效，目前依然沒有定論。任何碎石方式的選擇都必須平衡結石清除率和手術并發(fā)癥發(fā)生率之間的關系［9］。因此，探索可兼顧結石清除率和降低手術并發(fā)癥風險的手術方式具有重要的臨床實用價值。

表2 14例無積水腎結石患兒手術及術后臨床資料Table 2 Perioperative data of 14 children with nephrolithiasis without hydronephrosis

安全精準建立經皮腎通道是PCNL技術的關鍵一步，而兒童腎臟體積小、質地脆、腎臟活動度較大，這些都增加了精準穿刺的難度，尤其在腎臟無積水情況下，穿刺難度就更大。此外，穿刺可能會導致腎臟以及周圍器官發(fā)生損傷、術后出血等并發(fā)癥發(fā)生風險增高?？梢暬┐探浧つI鏡是目前最微創(chuàng)的PCNL技術之一，最初由Bader等［10］報道了可視化穿刺針在行PCNL過程中建立穿刺通道，隨后Desai等［11］報道在10例腎結石（3例為兒童）患者中使用該技術，術后1個月結石清除率為88．9%，術后無輸血患者，并將該手術過程命名為Microperc，該手術的最大優(yōu)勢在于穿刺全程的可視化，從穿刺點皮膚到目標腎盞的穿刺過程中能清楚地顯示每個穿刺平面，明確穿刺針在腎盂腎內的具體位置，達到精準穿刺，從而建立最佳的經皮腎通道。在兒童無積水腎結石的穿刺中，穿刺空間狹小，常規(guī)穿刺容易失敗，而可視化穿刺系統(tǒng)全程可視，同時也可經輸尿管導管向腎內注入美蘭稀釋液來引導精準穿刺，減少反復穿刺次數(shù)。本組病例均為一次性穿刺成功。

研究報道PCNL術后出血需要輸血的發(fā)生率為5%～8%，需要血管介入栓塞治療的比例為0．3%～1．4%，出血是影響PCNL手術進程以及患者生命的主要因素［12，13］。反復無效穿刺和因皮腎通道位置欠佳導致術中腎鏡擺動幅度過大，從而增加了術中對腎臟的撕裂傷，增加了術中出血以及術后遲發(fā)性出血的風險。因此PCNL術后并發(fā)癥的發(fā)生往往與手術通道的位置和大小有關。為了提高PCNL的安全性，目前已逐漸使用可視化穿刺、微通道、超微通道等進行手術?？梢暬┐滔到y(tǒng)可全程觀察穿刺途徑組織，可有效避免誤穿、對穿，從而減少無效穿刺，減少對腎臟損傷。此外，針對鹿角形腎結石，在不增加額外超微通道或微通道的情況下，輔助F4．8可視穿刺腎鏡直接碎石可最大程度地清除結石，降低出血和腎臟損傷等并發(fā)癥發(fā)生率?？梢暬┐滔到y(tǒng)和超微通道PCNL同傳統(tǒng)的PCNL相比能明顯降低出血、腎臟以及鄰近組織器官損傷的風險［14］。Yuan［15］比較了兒童超微通道和微通道經皮腎鏡碎石，顯示超微通道術后并發(fā)癥、感染、出血等風險較微通道小。Dede［16］回顧性分析了39例超細經皮腎鏡碎石術治療的兒童腎結石臨床資料，術后1個月結石清除率為87．1%，術后沒有輸血病例，術后腎絞痛（Clavien gradeⅠ）發(fā)生率為10．3%（4／39），術后發(fā)熱2例（Clavien gradeⅡ）。作者認為超細經皮腎鏡碎石術對于兒童腎結石的治療是高效安全的，術中擁有較低的腎盂內壓力是其優(yōu)勢之一。有研究提示，與RIRS相比，可視化穿刺超微通道PCNL在治療腎臟下盞結石和＜3 cm腎盂結石方面能明顯提高結石清除率（83%～94%），并且不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率（4%～11%）［17，18］。本研究所有病例均一次性穿刺成功，可視化超微通道經皮腎鏡碎石術后患兒血紅蛋白平均下降了（13．60±10．93）g／L，范圍1～33 g／L，部分可能存在容量稀釋性血紅蛋白下降，術后導尿管和腎造瘺管均無活動性出血，所有患兒未予以輸血治療，術后無Clavien gradeⅢ～Ⅴ并發(fā)癥發(fā)生，這均說明可視化穿刺超微通道PCNL具有較好的安全性和有效性。

既往研究提示腔道內鏡手術在處理腎結石后，患兒發(fā)生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生率為8．6%～11．4%，如果不及時控制，部分患兒可進展為尿源性膿毒血癥，甚至死亡［19，20］。研究報道，腎盂內高壓、手術時間過長是腔道內鏡碎石術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征和尿源性膿毒血癥的獨立危險因素［21］。本組有2例鹿角形結石因碎石時間較長，術后出現(xiàn)發(fā)熱，經抗感染治療3 d后好轉。雖然可視化超微通道經皮腎鏡可達到良好的鏡鞘比，保證了術中引流通暢，降低了手術過程中的腎盂內壓，從而降低了術后感染和SIRS的發(fā)生率，但對于兒童鹿角形結石，超微通道經皮腎鏡碎石術仍存在其局限性，其手術時間會明顯延長，從而增加術后感染的風險，這點需要引起重視。

綜上所述，隨著穿刺技術和設備的不斷改進與創(chuàng)新，經B超引導下行可視化超微通道經皮腎鏡碎石術治療兒童無積水腎結石是安全有效的，且可獲得滿意的結石清除率，值得推廣。但本研究在設計上仍存在一定的缺點。首先，本研究僅為單中心回顧性研究，樣本量也較小，在病例納入過程中不可避免會出現(xiàn)選擇偏倚；再者，由于隨訪時間不長，該術式對患兒遠期腎功能的影響未能進行評估。